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Une même pathologie dermatologique… trois pratiques sportives différentes ! Quel est votre diagnostic ?

Dr Pierre Frances (Médecin généraliste, Banyuls-sur-Mer), Martin Sansiquier (Interne en médecine générale, Montpellier), Carla Sofia Fernandes (Interne en médecine générale, programme Hippokrates, Covilhã, Portugal)

Trois patients consultent pour des problèmes cutanés asymptomatiques survenus au décours de pratiques sportives et observés au niveau des pieds.

Cas 1

Martine, 48 ans, consulte, car elle a remarqué il y a quelques semaines des lésions au niveau des faces latérales des pieds. Elle met en relation cette dermatose avec une reprise d’activité physique régulière et plutôt intensive. En effet, du fait d’une surcharge pondérale (son IMC est à 38), elle a décidé il y a plus de 3 mois de faire du tennis de manière quotidienne. L’examen clinique de Martine permet de retrouver des nodules fermes situés au niveau des faces latéro-externes de ses pieds (Fig. 1).

Figure 1 – Papules sur les faces latérales du talon et du pied.

La pression de ces formations ne provoque aucune douleur. D’ailleurs, la patiente n’éprouve aucune gêne lors de la marche.

Cas 2

Marc, 68 ans, est un patient très sportif. Il est responsable d’une association de randonnée et il arpente régulièrement les pentes des massifs pyrénéens. Il vient régulièrement nous consulter, car il a été traité pour une phlébite il y a deux ans. L’examen de ce patient met en évidence la présence de varices, non douloureuses lors de la palpation des mollets. Au cours de cet examen, nous sommes surpris par la présence de nodules au niveau des faces latérales des talons (Fig. 2).

Figure 2 – Papules sur les faces latérales du talon.

Ces formations sont asymptomatiques et le patient est étonné de leur présence, ne s’étant pas rendu compte de leur existence.

Cas 3

Louis, 18 ans, est un sportif aguerri. Il vient d’intégrer une équipe de rugby régionale et possède des capacités offensives hors pair dans ce domaine. Cependant, il se plaint d’un problème récurrent de pied d’athlète (il utilise des chaussures et des chaussettes de très mauvaise qualité). Lors de l’examen de ses pieds, nous lui faisons remarquer la présence de deux lésions nodulaires sur les faces latérales de ses pieds (Fig. 3).

Figure 3 – Quelques papules sur les bords latéraux du pied.

Il nous explique les avoir remarquées depuis plusieurs mois, mais étant tout à fait indolores, il n’a pas éprouvé la nécessité de consulter pour avoir plus d’explications.

À la lumière de la description de ces nodules apparus chez des patients ayant des activités sportives soutenues, quel diagnostic faites-vous et quel traitement mettez-vous en place ?

Diagnostic

Nous remarquons la présence de lésions nodulaires sur les faces latérales des pieds de personnes ayant des profils physiques et des âges différents. Le seul élément qui nous permet de réunir ces patients reste la pratique d’activité physique régulière ou intense. Les lésions observées nous font penser à des petites hernies cutanées, éléments qui doivent nous conduire à retenir le diagnostic de papules piézogéniques.

Papules piézogéniques (1-3)

Ces entités ont été décrites pour la première fois en 1968 par Shelley et Rawnsley. Elles sont assez fréquentes. On les retrouve dans une frange de la population (sportive ou non) comprise entre 10 et 20 %. Les patients sont majoritairement des femmes âgées de plus de 40 ans. Il n’existe pas de prépondérance raciale ou géographique. Ces formations sont asymptomatiques dans près de 90 % des cas. La localisation préférentielle de ces papules piézogéniques reste les chevilles. D’autres localisations sont possibles, mais restent plus exceptionnelles : les poignets ou les mains (face palmaire).

Plusieurs causes ont été identifiées comme étant responsables de l’apparition de cette dermatose :

  • La pratique d’activité sportive d’endurance (cas du marathonien triathlonien), de sports avec des sauts ou des réceptions fréquentes (hand ball, tennis, basket-ball). Dans ces cas, la pression et les frictions engendrées par la réalisation de ces sports sont responsables du développement de ces papules.
  • L’obésité peut également favoriser la survenue de cette dermatose du fait des contraintes importantes exercées par le poids. Le risque est d’autant plus important si le sujet en surpoids ou obèse pratique des sports d’endurance (comme dans le second cas).
  • Le port de charges lourdes de manière itérative peut également induire cette pathologie.
  • Les pieds plats favorisent également l’apparition de ces papules par le biais d’une mauvaise répartition des pressions sur les chevilles.
  • Le syndrome d’Ehlers-Danlos donne dans près de 34,5 % des cas ces formations herniaires. Dans cette pathologie génétique connue pour son hyperlaxité cutanée, une altération des fibres collagènes est responsable du tableau clinique. Cependant, différentes formes de la maladie existent et conditionnent l’atteinte ou non des fibres collagènes, et donc la présence de papules piézogéniques.
  • D’autres maladies génétiques peuvent entraîner plus rarement ces formations (syndrome de Prader-Willi notamment).
  • Dans certaines pathologies rhumatologiques (arthrite rhumatoïde), il est possible de mettre en évidence cette entité.

Tous ces éléments nous permettent de comprendre que ces manifestations cutanées observées sur les patients sont secondaires à des pressions mécaniques internes, mais aussi à une fragilité des fibres collagènes du revêtement cutané. Par voie de conséquence, ces papules sont formées par la protrusion de lobules graisseux sous-cutanés (qui sont en fait de petites hernies).

Aspect clinique (1, 4, 5)

Les formations observées sont souvent multiples, mais des cas avec une seule lésion peuvent se rencontrer. Les papules piézogéniques sont le plus souvent situées sur les faces latérales des talons ou les faces latérales des pieds. On les observe plus fréquemment lorsque le sujet est en position debout (rôle favorisant du poids du corps). De ce fait, elles peuvent être invisibles chez un patient assis. La couleur de ces formations varie du rose chair au jaune. Leur taille se situe entre 2 mm et 2 cm, et la dimension de ces formations (si elles ne sont pas uniques) est souvent variable chez un même individu. La palpation des lésions permet d’objectiver des éléments fermes, bien limités, et adhérents au plan profond (Fig. 4).

Figure 4 – Nodules fermes et bien limités sur les faces latérales des pieds.

Habituellement, cette palpation ne provoque aucune douleur.

Ces papules sont le plus souvent asymptomatiques. Cependant, dans 10 % des cas, elles peuvent s’accompagner de douleurs intenses à mettre en relation avec une ischémie vasculaire, mais qui peuvent aussi être favorisées par une compression neurologique.

Diagnostic (1, 3, 5)

Le diagnostic reste essentiellement clinique. L’étude anatomopathologique de ces papules n’a pas d’intérêt spécifique. Cependant, si elle est effectuée (cas où un doute étiologique existe), elle permet de mettre en évidence :

  • un épaississement du derme (avec un aspect de fibrose),
  • une perte de la compartimentation (les septas) des lobules graisseux,
  • des zones de nécrose au niveau des fibres collagènes associées à des hémorragies, lesquelles sont observées au niveau de la jonction dermoépidermique.

Traitement (6, 7)

Le plus souvent, les traitements ne se révèlent pas nécessairement efficaces. Néanmoins, nous pouvons proposer plusieurs thérapeutiques préventives et curatives :

  • Les infiltrations (corticoïdes en association ou non avec des anesthésiques).
  • Des séances d’électro-acupuncture au niveau des papules.
  • On conseille au patient ayant un surpoids de maigrir, élément qui va permettre de réduire la pression au niveau des chevilles (ce que nous avons conseillé à Martine).
  • On peut également prescrire des bas de contention (cas de Marc) s’il existe une insuffisance veineuse associée.
  • On peut prescrire des semelles ortho- pédiques chez les patients ayant des pieds plats.
  • On peut prodiguer des conseils pour aider le patient à choisir ses chaussures de sport (cas de Louis).

Des traitements plus agressifs comme l’exérèse chirurgicale des papules peuvent être conseillés, notamment en cas de papules symptomatiques. Certains auteurs préconisent le recours au laser qui permet de réduire les phénomènes inflammatoires et de diminuer la douleur secondaire à l’ischémie tissulaire.

Bibliographie

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