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Cartilage, activités physiques et rééducation : entretenir la mobilité articulaire

Dr Patrick Middleton (Clinique les grands chênes, Bordeaux)

L’activité physique est devenue un des passe-temps privilégiés de nos sociétés modernes. Préconisée pour ses bienfaits sur la santé physique et mentale, l’activité physique est proposée dans le traitement de fond de l’arthrose par l’ensemble des sociétés savantes de rhumatologie…

Le seul rôle connu du cartilage est de supporter des contraintes mécaniques et de les répartir vers l’os sous-chondral. Le métabolisme du chondrocyte serait mécanoadaptatif (1).

Un excès de contrainte favoriserait la survenue de l’arthrose (2, 3). Mais en contrepartie, l’absence de contrainte, comme chez un paraplégique et le vieillissement sont responsables d’une réduction d’épaisseur du cartilage (4, 5). Il existe donc un niveau de charge nécessaire pour un bon équilibre métabolique. Ce niveau de contraintes variant en fonction des individus et avec le temps.

Une augmentation de poids de 1 kg est responsable d’une surcharge mécanique de 4 kg au niveau du genou.

Cartilage ET contraintes mécaniques

Ces dernières années, la littérature s’est enrichie de données obtenues, in vivo, chez l’homme grâce à l’utilisation de certaines séquences IRM (6). La surface articulaire et l’épaisseur du cartilage ont été étudiées. Pour Eckstein (7), lors de l’exercice, il se produit un amincissement temporaire du cartilage au niveau des zones portantes. Cette diminution d’épaisseur est liée à des mouvements de fluide des zones de charge vers les zones de décharge ou vers la cavité articulaire. L’importance de la déformation dépend de la composition biochimique du cartilage et devient un marqueur biologique du risque d’arthrose.

La “rigidité” du cartilage, ou sa capacité d’absorption des chocs, est sous l’influence de gènes qui diffèrent selon l’articulation. Cela expliquerait les localisations préférentielles de l’arthrose au niveau de la hanche, du genou et de la main.

D’importantes variations individuelles sont retrouvées sauf chez les jumeaux homozygotes (8). Le facteur génétique serait prédominant, même si d’autres facteurs peuvent intervenir (Fig. 1).

Figure 1 – Coxarthrose bilatérale chez un cinquantenaire, ancien sportif de haut niveau. Son frère jumeau a 2 prothèses de hanche, son père a également bénéficié de 2 arthroplasties de hanche à 50 ans. Si le père a pratiqué un sport à risque (volleyball), les 2 jumeaux homozygotes ont pratiqué la natation. Le facteur familial semble plus important que la pratique sportive précoce et intensive.

Arthrose et facteurs de risque

La figure 2 reprend les facteurs reconnus pour favoriser l’arthrose. Ils sont responsables d’une augmentation plus ou moins localisée des contraintes mécaniques au niveau d’une articulation. Parmi ceux-ci, l’obésité, l’importance des contraintes mécaniques lors de certaines pratiques sportives ou professionnelles sont mises en avant.

Une augmentation de poids de 1 kg est responsable d’une surcharge mécanique de 4 kg au niveau du genou. Pour Hunter (9), le risque d’arthrose est majoré en cas de pratique d’un sport collectif à haut niveau. Cette étude, de même que certaines autres (10) ont cependant le défaut de ne pas être multifactorielles. Elles doivent être interprétées avec précaution. En effet, l’existence d’une dysplasie, d’un trouble morphostatique augmente les risques d’arthrose. Il en va de même en cas de lésion ligamentaire ou de traumatisme articulaire. Au niveau du genou, il est aujourd’hui démontré que la réalisation d’une méniscectomie est à l’origine d’un coefficient multiplicateur de 8 à 10 du risque de gonarthrose (11, 12). De même la réalisation d’une ligamentoplastie ne prévient pas la survenue d’une arthrose du genou (13).

Figure 2 – Facteurs favorisant la survenue d’une arthrose.

Arthrose et activité physique

L’effet de l’activité physique raisonnée n’est cependant pas discutable. Elle peut être proposée pour faciliter une perte de poids et pour lutter contre les maladies cardiovasculaires ou le diabète. L’activité physique permet également de préserver la mobilité articulaire et d’augmenter la force musculaire.

Elle n’a pas d’action directe sur le cartilage. Mais l’amélioration du contrôle musculaire de l’articulation pourrait avoir un rôle préventif en participant à une meilleure répartition des contraintes mécaniques, en améliorant les performances fonctionnelles et en diminuant la symptomatologie douloureuse.

Les patients atteints d’arthrose doivent donc être encouragés, s’ils le supportent, à pratiquer une activité physique à faible impact (Tab. 1).

Mais nous ne sommes pas tous égaux devant la survenue d’une arthrose. S’il est logique de penser que le risque d’arthrose est modéré voire absent chez un sujet pratiquant un sport à faible impact, n’ayant pas d’antécédents familiaux ni traumatiques et une articulation normale, le risque est par contre majeur si le sujet présente une dysplasie ou un trouble morphostatique, une laxité, des antécédents familiaux et traumatiques et s’il a débuté la compétition précocement.

Entre les 2 situations présentées, tous les cas de figures sont possibles.

Prise en charge de l’arthrose

La prise en charge de l’arthrose est pluridisciplinaire.

L’EULAR préconise l’association de traitements pharmacologique et non pharmacologique.

Les traitements non pharmacologiques incluent la rééducation, l’éducation des patients, les exercices physiques, les orthèses et la perte de poids.

La rééducation, comme le traitement médical, doivent être adaptés au patient. Il faut choisir les techniques en fonction de la symptomatologie et de l’état clinique du patient (14).

Prise en charge de la douleur

La prise en charge de la douleur est essentiellement médicale. La rééducation peut cependant donner des résultats intéressants et limiter la consommation médicamenteuse.

Les techniques purement antalgiques sont :
• la cryothérapie lors des poussées congestives ;
• la chaleur en dehors des poussées congestives ;
• l’électrothérapie : utilisation de courants de basse fréquence, réalisation d’ionisations permettant le passage de produits polarisés entre deux électrodes ;

• l’utilisation d’orthèses de contention simple ou de décharge (du compartiment interne en cas de gonarthrose fémoro-tibiale interne par exemple) ;
• la mise en décharge par l’utilisation de cannes anglaises.

D’autres techniques, comme la balnéothérapie et le travail musculaire peuvent également avoir un effet bénéfique sur la douleur.

 

La lutte contre les attitudes vicieuses

Ce travail est fondamental et fait appel à la kinésithérapie.

La survenue d’une raideur articulaire est un tournant de la maladie. Il faut lutter contre toute perte de mobilité qui peut se produire au décours d’une poussée congestive. La réalisation d’étirements passifs, les postures, l’immobilisation par orthèse doivent être proposées.

L’entretien articulaire en piscine ou à sec, la réalisation d’exercices de va et vient, la mobilisation passive ainsi que les exercices de mobilisation active aidée sont toutes des techniques de choix.

 

 

 

Les patients atteints d’arthrose doivent être encouragés à pratiquer un sport à faible impact, tel que le golf ou la natation.

Le maintien de la fonction

Il faut préconiser la réalisation d’exercices physiques afin d’entretenir la trophicité articulaire. Cela rend nécessaire le maintien d’une bonne mobilité articulaire, mais surtout d’une bonne qualité musculaire (15).

Lors de la crise articulaire, on privilégie les techniques antalgiques, mais on va associer un travail de renforcement musculaire en statique par électrostimulation ou avec petite résistance.

L’objectif est de limiter la fonte musculaire. Ce travail doit rester infradouloureux.

En dehors de la période douloureuse, il faut préconiser un travail de renforcement qui permettra à l’articulation concernée de supporter les contraintes mécaniques imposées par les activités quotidiennes (quadriceps pour le genou, fessiers pour la hanche…). Ce travail peut être réalisé en rééducation mais également par la réalisation d’exercices physiques.

Nous disposons de nombreuses techniques de renforcement musculaire. Il peut s’agir de travail statique ou dynamique, concentrique ou excentrique, en chaîne ouverte ou en chaîne fermée. Le travail musculaire ne doit pas réveiller de douleurs pendant les exercices. On privilégie le travail statique dans un premier temps, puis le travail dynamique qui permet de reprogrammer la fonction articulaire. L’électrostimulation permet le renforcement musculaire, mais de manière non physiologique.

Le travail en chaîne fermée est beaucoup plus fonctionnel (Fig. 3).

On constate ainsi la difficulté de proposer un protocole de renforcement musculaire qui doit dépendre des capacités du patient mais également de la localisation de l’arthrose. Il est cependant primordial de proposer un travail qui réponde au cahier des charges suivant :
• être indolore : la survenue de douleurs est responsable d’une sidération musculaire ;
• être analytique dans un premier temps ;
• puis à visée fonctionnelle dans un deuxième temps ;
• le travail se fait avec de faibles résistances.

Figure 3 – Travail en chaîne fermée des membres inférieurs ou en co-contraction. Travail global des membres inférieurs.

En conclusion

La prise en charge d’un patient présentant une arthrose s’inscrit dans une prise en charge globale associant : traitement médical, rééducation, économie articulaire et éducation du patient.

Le traitement de la douleur est essentiellement médical même si certaines techniques de kinésithérapie peuvent servir d’adjuvant.

L’objectif de la rééducation est essentiellement d’entretenir la mobilité articulaire et d’éviter la survenue d’une attitude vicieuse. Elle permet également l’entretien des capacités musculaires afin de maintenir une fonction satisfaisante. La réalisation de certaines activités physiques doit également être conseillée, encore faut-il insister sur le rôle nocif de tout excès de charges mécaniques au niveau des compartiments articulaires endommagés. Des règles de bon sens doivent nous guider. Cependant, la tolérance cartilagineuse aux contraintes mécaniques est variable d’un individu à l’autre. Il faut être capable d’adapter le programme aux réactions du patient.