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ECG d’une volleyeuse de 24 ans : signeriez-vous le certificat médical de non contreindication à la pratique sportive en compétition ?

Pr François Carré (Hôpital Pontchaillou, Université Rennes 1, Inserm U1099)

Une jeune femme de 24 ans qui pratique le volley-ball à raison de 3 heures par semaine vous consulte pour obtenir un certificat de non contre-indication à la pratique de son sport en compétition.

Votre examen cardiovasculaire retrouve :

  • À l’interrogatoire : sur le plan familial, un accident vasculaire cérébral chez sa grand-mère maternelle à l’âge de 77 ans sans autre maladie cardiovasculaire ni mort subite non traumatique connue dans sa famille proche ; sur le plan personnel, absence de symptômes à l’effort de type douleur thoracique, fatigue ou essoufflement inapproprié, palpitations, malaise. Elle ne fume pas et ne présente pas d’anomalie biologique lipidique ni glucidique (bilan réalisé il y a 1 an lors de la demande d’un contraceptif oral).
  • L’examen physique : on peut noter une taille de 1 m 63, un poids de 52 kg stable, une auscultation cardio-pulmonaire normale et des pouls périphériques perçus symétriques sans souffle. Sa pression artérielle est de 116/66 mmHg au bras droit et 118/60 mmHg au bras gauche.
  • L’électrocardiogramme (ECG) : lors de la réalisation de l’ECG, elle vous signale qu’elle n’a jamais passé cet examen.

Questions

• Comment interprétez-vous cet ECG (Fig. 1) ?
• Acceptez-vous de signer le certificat médical de non contre indication au volley-ball en compétition demandé par cette jeune femme ?

Figure 1 – ECG de repos.

Interprétation de L’ECG

Cette jeune femme est asymptomatique sans antécédent cardiovasculaire familial notable et son examen physique est dans les limites de la normale.

L’analyse de son ECG de repos retrouve :

    • Une fréquence cardiaque normale.
    • Un rythme sinusal (onde P devant chaque complexe QRS fin). En revanche, en D1, D2 et D3, le second complexe est élargi, prématuré et non précédé d’une onde P. Il s’agit donc d’une extrasystole ventriculaire (Fig. 2).
    • Une conduction atrio-ventriculaire (espace PR) normale (120-200 ms). Le complexe QRS n’est pas élargi (< 120 ms), mais il présente une faible amplitude dans toutes les dérivations. L’onde Q est légèrement crochetée de V2 à V6 et l’onde S est crochetée en V1 (Fig. 3), pouvant témoigner d’un retard de conduction intraventriculaire droit.

Les ondes T sont légèrement négatives en D2, D3 et aVF et franchement négatives de V1 à V6. Si une onde T négative en V1 et D3 est banale, les autres ondes T négatives sont toujours anormales (Fig. 3).La durée de l’intervalle QT est normale (QTc ≤ 460 ms chez la femme).

Figure 2 – ECG de repos.
Les flèches rouges montrent une extrasystole ventriculaire.

Figure 3 – ECG de repos.
Crochetage de l’onde S en V1 (flèche noire) et ondes T négatives de V1 à V6 (flèches rouges).

Que conclure de cet ECG ?

En conclusion, les résultats de l’interrogatoire et de l’examen physique de cette jeune femme sont normaux. En revanche, son ECG de repos est anormal et contre-indique une pratique sportive intense et en compétition. Un certificat de non contre-indication à la pratique sportive ne peut être remis à cette sportive pour laquelle un avis cardiologique est justifié. Un bilan cardiovasculaire complémentaire doit être réalisé et devra comprendre un échocardiogramme de repos, une IRM cardiaque et une épreuve d’effort.

Les QRS peu amples et les ondes T négatives, en particulier de V1 à V4, associés à une extrasystole ventriculaire font évoquer en premier lieu une maladie arythmogène du ventricule droit (ou dysplasie arythmogène du ventricule droit).

Réaliser un examen cardiologique plus poussé 

Le bilan cardiologique va confirmer ce diagnostic avec des anomalies morphologiques et fonctionnelles du ventricule droit sur l’échocardiogramme et surtout sur l’IRM. Cette pathologie est souvent (70 % des cas) d’origine génétique, d’où la nécessité d’un bilan de la fratrie premier degré en cas de découverte de la maladie. Les mutations concernent les gènes codant pour les protéines constitutives des desmosomes, qui assurent les jonctions entre les cardiomyocytes. La rupture de ces jonctions entraîne la mort des cardiomyocytes, qui sont remplacés par du tissu fibro-adipeux à l’origine de perturbations de l’activité électrique cardiaque. La symptomatologie est dominée par des palpitations et des syncopes, voire une mort subite à l’effort. De plus, il est prouvé que la pratique sportive intense aggrave l’évolution de la maladie. Ainsi, la pratique du sport en compétition (dans le cas présenté, le volley-ball) est formellement contre-indiquée chez les patients atteints de maladie arythmogène du ventricule droit. Le traitement repose sur les bêtabloquants et si besoin sur l’implantation d’un défibrillateur cardiaque.

Bibliographie 

Ackerman MJ, Zipes DP, Kovacs RJ, Maron BJ. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 10: The Cardiac Channelopathies: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015 ; 66 : 2424-8.