Monsieur C. J., pompier de 38 ans, est un cycliste régulier qui roule entre 1 500 et 3 000 km par an, avec un total cumulé estimé entre 40 et 45 000 km depuis le début de son activité, lorsqu’apparaissent ses premiers symptômes. Un jour du mois d’août, il ressent de violentes “crampes” et un engourdissement au niveau de la cuisse droite lors de l’ascension du Mont Ventoux après environ 2 h d’effort. Il rentre très difficilement chez lui, garde une boiterie notable pendant quelques jours, puis les douleurs s’atténuent partiellement.

Examen

Monsieur C. J. ne vient en consultation que 2 mois plus tard en se plaignant de “crampes” résiduelles, même au repos, d’une limitation franche de son périmètre de marche et d’une fatigabilité de la cuisse lors de la montée des escaliers ou à vélo. Il ne se plaint en revanche d’aucune lombalgie, de trouble neurologique ou de douleur plus distale.

Son examen montre un rachis normal, une hanche normale, aucun signe neurologique n’est retrouvé. Il existe une franche amyotrophie quadricipitale.

Dans ce contexte cycliste, on vérifie son artère iliaque où l’on ne retrouve aucun pouls. Il n’existe pas de souffle. L’écho-Doppler artériel montre une oblitération complète de l’artère iliaque externe avec une circulation collatérale correcte reprenant la fémorale commune. Le reste de l’examen est normal.

L’angio-IRM confirme l’occlusion iliaque externe et semble montrer un excédent de longueur artérielle ainsi qu’une angulation anormale.

Intervention et diagnostic

À l’intervention, on retrouve une artère iliaque externe diminuée de calibre à son origine sur 2 cm et une thrombose sur 5 cm (Fig. 1).

Figure 1 – Thrombose de l’artère iliaque externe.

La résection artérielle sur 2 cm montre à l’examen anatomopathologique un aspect d’endofibrose (Fig. 2).

Figure 2 – Endofibrose : coupes transversales étagées.

On réalise une thrombo-endarteriectomie iliaque externe et il est possible de réaliser une anastomose termino-terminale iliaque primitiveiliaque externe sans tension malgré la résection artérielle.

À 6 semaines, les douleurs ont totalement disparu, le périmètre de marche est illimité et les activités physiques ont été reprises. Un écho-Doppler de contrôle montre une sténose iliaque externe. Des symptômes douloureux réapparaissent dans un deuxième temps et conduisent à une angioplastie au ballon.

À 8 ans de la deuxième intervention, le patient ne présente plus aucune symptomatologie.

Nous sommes donc en présence d’une endofibrose iliaque externe, lésion maintenant considérée comme classique chez le cycliste mais dont la première manifestation a été une occlusion artérielle totale, ce qui l’est moins. La progressivité de la mise en place de la lésion en l’absence de tout symptôme a permis la constitution d’une circulation collatérale qui a permis à ce patient d’éviter le tableau de thrombose aiguë qui aurait initialement été une urgence chirurgicale.

Discussion

Généralités sur l’endofibrose

L’endofibrose est une artériopathie non athéromateuse survenant chez le sportif de bon ou haut niveau. Initialement réservée aux cyclistes hommes, elle a plus tard été rencontrée chez les coureurs à pied ou les marcheurs avec une plus grande fréquence féminine. Décrite par Monti en 1984, elle a ensuite été parfaitement étudiée pendant de nombreuses années par Chevalier. Il s’agit d’une lésion fibreuse de l’intima artérielle. L’épaississement de la paroi entraîne une oblitération progressive de la lumière artérielle. Elle touche surtout l’artère iliaque externe, sans caractère exclusif au niveau de la racine de la cuisse. Elle est habituellement unilatérale, prédominant à gauche.

Elle touche le sportif jeune (moins de 30 ans). Chez le cycliste, les symptômes apparaissent classiquement autour d’un kilométrage cumulé de 120 000 km ; notre patient était donc en avance… Les causes de cette pathologie sont sans doute multiples. Les principales résultent de la mécanique et de l’hémodynamique locales. La flexion répétée de la hanche lors du pédalage entraîne une plicature artérielle répétée dans sa portion mobile, source de lésions mécaniques. Cela génère un frein circulatoire et la possibilité d’une jet lesion, lésion hémodynamique, d’autant plus que l’on est en situation d’effort.

Tableau clinique

Le tableau clinique est celui d’une claudication de cuisse à l’effort. Le patient décrit une impression de gonflement ou de cuissard trop serré et parfois une douleur paralysante de la cuisse. La douleur commence par la face antérieure de la cuisse puis peut devenir plus étendue vers la fesse ou vers le bas. Le manque de force est souvent mentionné. Les symptômes surviennent préférentiellement lorsque l’effort augmente : il peut s’agir d’une côte ou d’une accélération du peloton. Le cycliste est alors obligé de modérer son allure pour pouvoir continuer. Lorsque les symptômes persistent à la marche, il faut envisager un stade ultime d’endofibrose avec thrombose. Parfois, un tableau hyperalgique avec engourdissement de tout le membre inférieur, décoloration du pied, sensation de froid et impotence fonctionnelle franche doit faire envisager l’hypothèse d’une occlusion aiguë ou subaiguë (notre cas).

Hormis le tableau d’oblitération complète de la lumière artérielle qui se traduit par une absence de pouls, la recherche d’un souffle artériel iliaque serait peu probante. Nous avons pour notre part l’habitude de rechercher ce souffle au repos et après une série d’accroupissements, avec une impression favorable en ce qui concerne les chances de suspicion diagnostique. L’amyotrophie quadricipitale doit être recherchée ; elle est souvent présente.

Examens complémentaires

Le diagnostic repose sur les examens complémentaires. Le Doppler au repos est habituellement normal (sauf thrombose, bien entendu). L’échographie peut permettre de retrouver des anomalies artérielles et devient alors un bon élément d’orientation : épaississement de la paroi, trajet artériel sinueux, rigidité artérielle, éventuellement sténose. Elle peut être normale.

L’épreuve de Strandness est l’examen qui permet de poser le diagnostic (Fig. 3).

Figure 3 – Épreuve de Strandness. 1 : PA humérale – 2 : PA de la cheville normale – 3 : PA de la cheville avec endofibrose.

Il doit être réalisé sur vélo ergonomique ou tapis roulant, en situation d’effort maximal, de façon à réveiller la symptomatologie. Il faut prendre la pression artérielle du membre inférieur (PMI) au repos puis lorsque la symptomatologie douloureuse a été réveillée, ainsi que la pression artérielle humérale (PMS). Les mesures sont réalisées pendant quelques minutes après l’arrêt de l’effort.

Il faut calculer l’Index de pression systolique (IPS) qui est égal au quotient PMI/PMS. Au repos, l’IPS est légèrement supérieur à 1. L’IPS à l’effort devient physiologiquement inférieur à 1 (0,7-0,8). En cas d’endofibrose, il est notablement abaissé autour de 0,5 juste après l’effort douloureux, puis se normalise avec le repos. Malheureusement, si le test est positif, il donne le diagnostic mais sa négativité ne l’élimine pas forcément. Un interrogatoire typique conduira quand même aux explorations vasculaires complexes. L’angiographie digitalisée, l’angioscanner et l’angio-IRM viennent ensuite apporter la preuve du rétrécissement artériel. Leur demande et l’interprétation sont habituellement faites en milieu vasculaire.

L’endoscopie artérielle vient terminer le bilan et guider le geste chirurgical qui est volontiers complexe (endofibrosectomie, raccourcissement artériel, angioplastie veineuse, parfois pontages veineux).

Conclusion

Les pathologies vasculaires du sportif ne sont pas si nombreuses. Des douleurs de cuisse doivent faire envisager l’existence d’une endofibrose iliaque. Les données de l’interrogatoire sont, comme souvent, primordiales.