La traumatologie ophtalmologique du sport est en réalité peu différente de la traumatologie ophtalmologique en général. 7,5% des traumatismes ophtalmologiques sont d’origine sportive et 6 % des traumatismes sportifs sont oculaires. Dans 80 % des cas, un sport de balle ou de ballon est en cause.

L’enjeu principal pour le médecin du sport est de repérer les urgences : schématiquement, en cas de traumatisme léger, le patient sera gérable sur place ; s’il existe une baisse d’acuité visuelle (BAV) et/ou une douleur, il conviendra de se référer au spécialiste ; enfin, il faudra savoir repérer les traumatismes graves qui constituent une urgence thérapeutique.

Bref rappel anatomique

L’œil peut être divisé en deux « parties » (Fig. 1) : 

• le segment antérieur (SA) comprenant conjonctive, cornée, chambre antérieure (CA), iris, pupille, cristallin et corps ciliaire 

• et le segment postérieur (SP) englobant sclère, choroïde, rétine, nerf optique et corps vitré. 

Les annexes sont constituées des paupières, des voies lacrymales et des muscles oculomoteurs.

Matériel de base et kit de survie : la trousse du médecin du sport

Dans l’idéal, il faudrait avoir : 

• un ophtalmoscope (qui peut être remplacé par une lampe de poche stylo ou un iphone associés à un filtre bleu) (Fig. 2), 

• un test de Monoyer (vision de loin) (Fig. 3), 

• un test de Parinaud (vision de près) (Fig. 4),

• une panoplie de collyres en privilégiant les unidoses (UD) (Fig. 5) :

√ fluorescéine qui permet de mettre en évidence des lésions cornéennes,

√ anesthésique local qui permet de soulager le patient et de faire un examen dans de bonnes conditions (ne pas en donner au patient),

√ solution de lavage oculaire pour laver et/ou nettoyer,

√ antiseptique local UD,

√ antibiotique UD,

√ antiseptique UD, 

√ association antibio-corticoïde,

√ larmes artificielles, 

√ cicatrisants type vitamine A collyre et pommade, 

√ anti-allergique UD,

• des microsponges (pouvant être remplacées par des cotons-tiges),

• des rondelles oculaires, 

• du sparadrap,

• et des sutures adhésives (pour occlusion palpébrale).

L’interrogatoire par le médecin du sport

À l’interrogatoire, il conviendra de rechercher :

• les antécédents ophtalmologiques,

• le mécanisme du traumatisme, 

• les signes fonctionnels qui peuvent être soit minimes (brûlures, picotements, sensation de grains de sable), soit plus importants (BAV, douleur, photophobie, diplopie).

L’examen ophtalmologique par le médecin du sport

Mesure de l’acuité visuelle

La mesure de l’acuité visuelle se fera de loin à l’aide du test de Monoyer (Fig. 3) de 1/20 à 10/10 ou plus et de près à l’aide du test du Parinaud de P28 à P1.5 (Fig. 4).

Examen de la conjonctive

Sur la conjonctive bulbaire, il faudra rechercher :

• une rougeur, qui correspond :

√ soit à une hémorragie sous-conjonctivale (HSC, la rougeur est alors localisée « sang sous la conjonctive ») (Fig. 6).

√ soit à une hyperhémie conjonctivale (HHC, la rougeur est alors diffuse, conséquence d’une inflammation) (Fig. 7). Le cercle périkératique (CPK) est une rougeur plus importante et très accentuée au limbe (elle est alors le signe d’une inflammation plus grave type kératite, uvéite, etc.) ;

• une plaie : l’instillation d’une goutte de fluorescéine va permettre de mettre en évidence la plaie ainsi que sa taille (Fig. 8).

L’examen de la conjonctive tarsale s’attachera principalement à rechercher un corps étranger sous la paupière supérieure après éversion de cette dernière (Fig. 9).

Examen de la cornée

• Test à la fluorescéine à la recherche d’une ulcération cornéenne (après instillation et examen à la lumière bleue, la fluorescéine reste accrochée au défect épithélial, on parle de cornée fluorescéine positive) (Fig. 10). 

• Recherche d’un corps étranger cornéen (Fig. 11).

• Recherche d’un œdème cornéen (Fig. 12).

• Recherche d’une plaie cornéenne (Fig. 13) : instillation de fluorescéine à la recherche d’un signe de Seidel (lors d’une plaie cornéenne transfixiante, fuite d’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l’extérieur chassant la fluorescéine).

Examen de la chambre antérieure, de l’iris, du cristallin et prise de pression oculaire

Chambre antérieure

L’examen de la CA est peu précis en l’absence de biomicroscope. Cependant, on pourra détecter un hyphéma (présence de sang en CA) (Fig. 14) ; un Tyndall de CA (image de « phare dans le brouillard ») est impossible à détecter sans matériel spécialisé et témoin de rupture de la barrière hémato-aqueuse lors d’un phénomène inflammatoire type uvéite.

Il conviendra de tester le réflexe photomoteur (RPM) à la recherche d’une diminution ou d’une abolition de ce dernier.

Pupille et iris

L’examen de la pupille et de l’iris recherchera une correctopie (déformation pupillaire pouvant être liée à des ruptures du sphincter irien lors du traumatisme) et une désinsertion irienne (Fig. 15).

On examinera le cristallin à la recherche d’une opacité (cataracte) (Fig. 16) ou d’une (sub)luxation.

Tonus oculaire

Enfin, on pourra essayer d’évaluer le tonus oculaire par palper bidigital, bilatéral et comparatif (difficile, recherche d’une hyper ou d’une hypotonie).

Examen des annexes

Sur les paupières, le médecin du sport recherchera un hématome (Fig. 17) ou une plaie (Fig. 18) et sur les voies lacrymales (VL) une plaie (Fig. 19), et il testera l’oculomotricité en examinant la motilité oculaire dans les différentes positions du regard (dépister en particulier une limitation de l’élévation pouvant être le signe d’une incarcération du muscle droit inférieur dans un foyer de fracture du plancher de l’orbite) (Fig. 20).

Examen du segment postérieur

La portion antérieure de la sclère est facilement accessible et on y recherchera une plaie (Fig. 21). Le reste de l’examen du segment postérieur de l’œil se fera à l’ophtalmoscope (difficile, avec des images beaucoup moins précises que celles que l’on peut obtenir avec la lentille de Volk et le biomicroscope) : en cas d’hémorragie intra-vitréenne dense, les détails du fond d’œil (FO) ne seront pas accessibles ; on recherchera :

• un décollement postérieur du vitré, 

• une déchirure (Fig. 22) et/ou un décollement de rétine (Fig. 23), 

• une hémorragie et/ou un œdème choriorétinien (Fig. 24). 

Étiologies 

Beaucoup de sports peuvent entraîner des traumatismes de l’œil, les sports de ballon et de balle étant en première position, suivis par les sports de combat.

On citera donc : 

• les sports de ballon (football, rugby, handball, volleyball, basketball…), 

• les sports de balle (tennis, badminton, golf, squash…), 

• les sports de combat (boxe, lutte, judo…), 

• les sports de contact (handball, rugby…), 

• les sports mécaniques (course automobile, cyclisme…), 

• les sports équestres, 

• les sports d’arme (tir à la carabine, tir à l’arc…), 

• les sports avec matériel (ski…), 

• les sports en milieu particulier (eau, neige et nuit : natation, kayak, voile, ski…).

Les lésions ophtalmologiques

Chaque structure anatomique peut être atteinte isolément (association lésionnelle fréquente). Les types de lésions sont variés (œdème, hémorragie, hématome, plaie, déplacement, arrachement, rupture). La gravité des lésions est inversement proportionnelle à la taille de l’agent traumatisant et dépendante de la densité de l’objet traumatisant et de la distance de projection (sport de balle et de ballon). L’ensemble des lésions traumatiques que l’on peut rencontrer est résumé dans le tableau 1.

La physiopathologie 

La physiopathologie des lésions ophtalmologiques lors d’un traumatisme est multifactorielle : un coup va créer une lésion au point d’impact alors qu’un contre-coup va provoquer une lésion diamétralement opposée. Le traumatisme peut entraîner une compression antéro-postérieure ainsi qu’une expansion équatoriale avec pour conséquence un allongement vertical, un raccourcissement, une onde de choc et une possibilité de blow out fracture (fracture de l’orbite engendrée par une augmentation de pression dans une cavité de volume non extensible).

Les lésions peuvent être provoquées soit par le choc entre deux sportifs (tête, doigt, dans les sports de contact), soit par un choc avec ballon, balle, projectile ou accessoire (ski, poteau de but…).

Conduite à tenir lésion par lésion

Hémorragie sous-conjonctivale (Fig. 6)

• Signes fonctionnels (SF) : absence (ou minime sensation de gêne ou de corps étranger).

• Examen clinique (EC) : présence d’une HSC.

• Conduite à tenir (CAT) : pas de traitement (larmes artificielles en cas de gêne)/vérifier l’absence de plaie conjonctivale associée.

Hyperhémie conjonctivale (Fig. 7)

• SF : gêne modérée (brûlures).

• EC : HHC.

• CAT : traitement anti-inflammatoire topique (en goutte).

Plaie conjonctivale (Fig. 8)

• SF : sensation de grains de sable.

• EC : plaie conjonctivale objectivée par l’examen à la fluorescéine.  

• CAT : antibiotique topique, cicatrisant, vérifier l’absence de plaie sclérale associée et adresser à un ophtalmologiste.

• Traitement par l’ophtalmologiste : la plupart du temps aucun traitement complémentaire, suture si la plaie est étendue.

Corps étranger sous palpébral supérieur (souvent tellurique lors d’un sport de plein air) (Fig. 9)

• SF : sensation de grains de sable sous la paupière supérieure.

• EC : éversion de la paupière supérieure et mise en évidence du corps étranger.

• CAT : anesthésique local (qui permettra un bon examen et d’enlever le corps étranger), ablation du corps étranger avec microsponge, coton-tige ou un jet de solution de lavage oculaire), antibiothérapie locale préventive, cicatrisant local.

Ulcération cornéenne (doigt dans l’œil) (Fig. 10)

• SF : douleur, rougeur, photophobie, larmoiement, ± BAV.

• EC : HHC, ± CPK, cornée fluorescéine positive, vérifier l’absence de plaie.

• CAT : anesthésique puis antiseptique ou antibiotique, cicatrisant local, antalgique, occlusion, adresser en fonction de l’importance de l’ulcération ou si doute sur une lésion associée. 

Corps étranger (CE) cornéen (Fig. 11)

• SF : douleur, rougeur, photophobie, larmoiement, sensation de gros grain de sable ± BAV.

• EC : HHC, ± CPK, présence d’un corps étranger cornéen.

• CAT : anesthésique local, antalgique, occlusion, adresser.

• Traitement par l’ophtalmologiste : ablation du corps étranger à l’aiguille ou à la fraise, antibiothérapie préventive, cicatrisant (les plus téméraires des médecins du sport peuvent essayer d’enlever le corps étranger en se méfiant des corps étrangers métalliques qui peuvent laisser de la rouille sur la cornée qu’il convient aussi d’enlever pour une cicatrisation optimale).

Œdème cornéen (Fig. 12)

• SF : BAV.

• EC : œdème cornéen.

• CAT : adresser à un médecin spécialiste, une simple surveillance est en général suffisante.

Plaie cornéenne (Fig. 13)

Il peut s’agir d’une plaie transfixiante ou non (exemple : ricochet de ballon).

• SF : rougeur, photophobie, larmoiement, BAV.

• EC : HHC, CPK, l’examen à la fluorescéine objective la présence d’une plaie (qui réalise un signe de Seidel si elle est transfixiante), recherche d’une hernie de l’iris associée.

• CAT : anesthésique local, antalgique, occlusion, adresser en urgence.

• Traitement par l’ophtalmologiste : antibiotique, cicatrisant, si la plaie est transfixiante, mise en place d’une lentille pansement et/ou colle et/ou suture cornéenne.

Plaie sclérale (Fig. 21)

• SF : douleur, rougeur, BAV.

• EC : plaie conjonctivo-sclérale.

• CAT : antalgique, occlusion, adresser en urgence à un spécialiste qui suturera cette plaie et réparera les lésions éventuellement associées.

Hyphéma (Fig. 14)

• SF : BAV.

• EC : sang en chambre antérieure (Tyndall hématique), si le saignement est important il formera un niveau liquidien appelé hyphéma.

• CAT : adresser à un ophtalmologiste qui le plus souvent se contentera d’une surveillance (lavage de chambre antérieure si persistance et traitement de l’hypertonie oculaire éventuellement associée).

Chambre antérieure inflammatoire

• SF : rougeur douleur et BAV variables.

• EC : HHC ± CPK, Tyndall (rarement uvéite post-traumatique).

• CAT : adresser à un spécialiste qui mettra en route un traitement anti-inflammatoire et une surveillance rapprochée.

Lésion irienne (Fig. 15)

• SF : ± diplopie et BAV.

• EC : désinsertion de la racine de l’iris, ruptures du sphincter irien (correctopie, mydriase relative).

• CAT : adresser (traitement rarement chirurgical).

Lésion de l’angle irido-cornéen (trabeculum)

• SF : variable.

• EC : récession de l’angle (visible en gonioscopie, impossible à réaliser par le médecin du sport, faute de matériel spécialisé).

• CAT : adresser au spécialiste qui traitera l’éventuelle hypertonie associée.

Cataracte post-traumatique (Fig. 16)

• SF : BAV.

• EC : opacification du cristallin (leucocorie si cataracte blanche).

• CAT : adresser à l’ophtalmologiste qui pratiquera une phakoémulsification.

(Sub)luxation cristallinienne

• SF : BAV, diplopie.

• EC : (sub)luxation du cristallin.

• CAT : adresser à l’ophtalmologiste qui pratiquera une éventuelle extraction cristallinienne.

Pathologie du vitré post-traumatique (HIV / DPV)

• Définition : hémorragie intra-
vitréenne (HIV) / décollement postérieur du vitré (DPV).

• SF : BAV / myodésopsies.

• EC : sang dans le vitré (rétine mal visible, plus rouge que la normale).

• CAT : HIV : hydratation, adresser / DPV : adresser.

• Traitement par l’ophtalmologiste : HIV surveillance (vitrectomie si persistance) / DPV surveillance.

Déchirure / décollement de rétine (DR) (Fig. 22-23)

• SF : phosphènes / BAV, « voile ».

• EC : déchirure / DR.

• CAT : adresser à l’ophtalmologiste qui pratiquera laser / chirurgie.

Œdème et hématome choriorétinien (Fig. 24)

• SF : BAV en fonction de la localisation (macula).

• EC : œdème (chorio)rétinien central (dit de Berlin) / périphérique / hématome (chorio)rétinien.

• CAT : adresser à l’ophtalmologiste (surveillance essentiellement).

Lésions palpébrales

• Plaie superficielle : nettoyage à l’antiseptique local iodé, ablation des éventuels corps étrangers associés.

• Plaie profonde (rechercher une plaie associée des voies lacrymales) : adresser à l’ophtalmologiste qui pratiquera une suture (Fig. 18).

• Hématome (« œil au beurre noir ») : surveillance (rechercher une fracture de l’orbite et des lésions du SA et SP associées) (Fig. 17).

• Emphysème sous-cutané : crépitation (en cas de fracture de la paroi interne de l’orbite), faire une TDM et adresser (surveillance, rarement chirurgie).

Plaie de la voie lacrymale (Fig. 19)

• Toujours associée à une plaie de paupière.

• CAT : adresser à l’ophtalmologiste qui suturera.

Fracture du plancher de l’orbite (Fig. 20)

• Mécanisme : coup de coude, choc tête contre tête, ski alpin.

• SF : diplopie si atteinte du muscle droit inférieur.

• EC : limitation de l’élévation si atteinte du muscle droit inférieur.

• TDM : rechercher une incarcération du muscle droit inférieur dans le foyer de fracture.

• CAT : adresser à l’ophtalmologiste qui selon les cas surveillera ou opérera.

Cas particulier : la plongée

La plongée peut être responsable de lésions ophtalmologiques par des mécanismes physiopathologiques multiples :

• barotraumatisme (par plaquage de masque : présence d’hémorragies sous conjonctivales, rétiniennes et hématome péri-orbitaire) ;

• accident de décompression, pouvant provoquer nystagmus, diplopie, scotome, hémianopsie, douleur orbitaire, cécité corticale, neuropathie optique, occlusion de l’artère centrale de la rétine ;

• embolies gazeuses pouvant provoquer un déficit rétro-chiasmatique, une hémianopsie et une cécité corticale.

Cas particulier (2) : les phototraumatismes

Les phototraumatismes survenant lors des sports pratiqués à l’extérieur (sports nautiques, alpinisme) peuvent engendrer une conjonctivite et/ou une kératite solaires dont le traitement est local (traitement cicatrisant).