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Bourgeon très charnu du gros orteil chez un coureur occasionnel : quel diagnostic ?

Dr Pierre Frances (Médecin généraliste (Banyuls-sur-Mer)), Caroline Passeron (Interne en médecine générale, Montpellier), Inès Mendes (Interne en médecine générale, programme Hippokrates, Lisbonne)

Mathieu, 45 ans, reprend depuis un mois des activités sportives (il prépare un semi-marathon). Cependant, depuis 48 heures, il éprouve une douleur importante au niveau de son orteil du pied gauche. L’examen clinique objective une lésion bourgeonnante au niveau des berges latérales de cet orteil (Fig. 1). Le patient nous explique que cette lésion est très sensible, suintante, et qu’elle saigne facilement.

Figure 1 – Une lésion bourgeonnante est visible au niveau des berges latérales de l’orteil.

Questions

1. Comment décririez-vous cette lésion ?
2. Quel est le diagnostic que vous évoquez ?

Réponses

La description des lésions

Il s’agit d’un nodule polypoïde qui est situé au niveau du sillon latéral de la tablette unguéale. Cette formation est hypervascularisée; sa manipulation entraîne des problèmes de saignements. Par ailleurs, cette lésion semble posée au niveau de la partie latérale de la tablette.

Quel diagnostic doit être évoqué dans cette situation ?

Le seul diagnostic que nous devons évoquer est celui de granulome pyogénique, botryomycome, ou hémangiome capillaire lobulé. Plusieurs éléments concourent à poser ce diagnostic :

  • L’interrogatoire qui met en lumière la notion de traumatisme sur cet orteil, traumatisme secondaire à une pratique sportive récente.
  • La nature de la lésion qui est bourgeonnante, sanguinolente au toucher, et pouvant se désolidariser du plan profond.

Discussion

Le botryomycome est une tumeur vasculaire bénigne du derme superficiel. Des formes hypodermiques ont été décrites.
Cette entité se rencontre fréquemment chez les adultes jeunes et les enfants.
Au niveau des orteils, sa survenue est secondaire à l’interaction entre la tablette unguéale et le sillon.
Le poids du corps et la pression des chaussures favorisent la pénétration de spicules de kératine dans les tissus mous, facteur pouvant être responsable de la survenue de cette anomalie.

Aspects cliniques

Le plus souvent, le granulome est une lésion papulo-nodulaire de couleur jaune ou rouge foncé. Cette lésion mesure entre 0,5 et 1 cm de diamètre.
Le botryomycome est, dans la majorité des cas, isolé, mais des cas multiples éruptifs, ou secondaires à la prise de certains médicaments ont été décrits.
La base de ces structures est sessile ou polypoïde. Du fait d’un développement rapide, elles peuvent saigner de manière profuse.
On retrouve souvent une collerette au niveau du pied de la lésion (Fig. 2). Cet élément est très évocateur de ce diagnostic.
On rencontre le botryomycome au niveau des régions acrales (doigts et orteils), et souvent il est associé à des ongles incarnés.
Au niveau unguéal, sa localisation préférentielle reste le repli proximal, mais peut aussi concerner le repli distal, ou l’hyponychium (voir figure 3 concernant l’anatomie de l’ongle).
On le voit aussi au niveau de la bouche, de la tête et du cou.
Lors du développement sous-unguéal, il peut induire un suintement, et donner une onycholyse malodorante.
Si cette tumeur est objectivée sous le repli dorsal, on peut observer une rétronychie. La rétronychie est une incarnation postérieure de la tablette unguéale responsable d’une inflammation du repli sus-unguéal proximal.
Le bourgeon, suite à des contraintes physiques (marche importante surtout), peut tomber. Cependant, la lésion repousse assez rapidement sur le même site.

Figure 2 – Botryomycome chez un patient obèse avec limitation très nette du processus tumoral avec une collerette, mais aussi, sur un de ses bords, une suppuration.

Figure 3 – Anatomie de l’ongle.

Origine de cette formation

La pathogénie de cette affection reste obscure. Certains auteurs pensent qu’une activation de certains marqueurs de transcription phosphorylés jouerait un rôle prépondérant dans la genèse de ces tumeurs cutanées vasculaires.
Une autre origine exposée précédemment est également retenue : les traumatismes itératifs.
Une origine hormonale a également été évoquée. Ainsi, la survenue de certaines formations buccales au décours des grossesses donne l’hypothèse d’une participation des oestrogènes dans la genèse de ces lésions.
Enfin, l’origine iatrogène est également possible. Parmi les thérapeutiques évoquées, nous devons retenir le rôle des rétinoïdes, de l’indinavir, de la ciclosporine, du cétuximab, de la capécitabine, et de la lamivudine dans la survenue de cette pathologie (Fig. 4).
Dans ce cas, le botryomycome peut être visible sur plusieurs ongles.

Figure 4 – Granulome pyogénique au niveau des deux replis latéraux unguéaux secondaire à la prise de lamivudine.

Aspect histologique

La biopsie cutanée retrouve des lobules de cellules endothéliales proliférantes, dont les capillaires forment une touffe. La masse est formée de nombreux vaisseaux néoformés.
Les lobules sont entrelacés par des septums fibreux denses. Ces derniers sont entourés d’une collerette épithéliale.
L’épiderme est aminci, et des érosions superficielles sont observées. En parallèle, des infiltrats inflammatoires sont souvent associés.

Diagnostics différentiels

Le premier, et le plus important, est le mélanome malin achromique.
Ce dernier représente entre 11,7 et 22,8 % des mélanomes invasifs unguéaux (6). Il est parfois difficile de faire le distinguo.
En effet, ses caractères cliniques sont parfois superposables au botryomycome :

  • Tumeur épidermisée au niveau du repli latéral.
  • Fissure de la tablette unguéale longitudinale (onychorrhexie).
  • Destruction du lit unguéal.
  • Onycholyse (décollement) monodactyle qui peut cacher le processus tumoral.

Près de 50 % des mélanomes achromiques ont des présentations similaires à celles du granulome pyogénique. De ce fait, il est impératif devant tout granulome pyogénique d’effectuer (en cas de doute diagnostique) une biopsie de la lésion.
On peut également évoquer chez la personne âgée l’angiosarcome (néanmoins, il se retrouve le plus souvent au niveau céphalique).
On peut aussi penser à une localisation secondaire cutanée d’une néoplasie viscérale.
Enfin, d’autres pathologies peuvent donner cet aspect, comme l’angiomatose bacillaire, et le sarcome de Kaposi.

Traitement

La destruction par curetage, électrocoagulation ou photocoagulation au laser est la meilleure solution.
En cas d’ongle incarné, il faut effectuer une résection de l’éperon unguéal.
Pour les patients refusant ces alternatives, on peut proposer le nitrate d’argent, l’imiquimod (il a des activités angiogéniques).
Bien entendu, il est nécessaire d’effectuer un traitement le plus complet possible pour éviter les récidives.

Évolution

En l’absence de traitement, les granulomes régressent spontanément au bout de 6 mois. En disparaissant, ils donnent fréquemment une cicatrice en forme de cratère.
De manière plus rare, on observe des lésions satellitaires autour de la zone traitée. Cependant, ces phénomènes se rencontrent surtout pour les formes céphaliques.

Cas particulier : botryomycome et sport

Ce cas clinique nous permet de mettre en lumière deux aspects fondamentaux que le sportif doit respecter :

  • Avoir recours à des chaussures de sport adaptées (elles ne doivent pas être trop serrées pour éviter quelconque friction).
  • Éviter les coupes inadaptées des ongles qui favorisent la survenue d’ongles incarnés, et de botryomycome. Cet élément est d’autant plus important que le sportif s’expose à des traumatismes itératifs.

Conclusion

Le granulome pyogénique ou botryomycome est une tumeur vasculaire bénigne. Cependant, chez le sportif il est nécessaire de prendre en charge cette entité, car, outre le handicap fonctionnel généré par ce processus tumoral, le botryomycome peut cacher une autre entité : le mélanome malin achromique.
Aussi, pour éviter la survenue d’un granulome pyogénique, il est nécessaire pour le praticien de bien recommander au sportif l’utilisation de chaussures adaptées, et d’avoir une hygiène parfaite de ses ongles.

Pour en savoir plus

1. Habif TP. Maladies cutanées. Diagnostic et traitement. Ed. Elsevier 2008.
2. Wauters O, Sabatiello M, Nikkels-Tassoudji N et al. Le botryomycome. Annales de dermatologie et de vénérologie 2010 ; 137 : 238-42.
3. Lin RL, Janniger CK. Pyogenic granuloma. Cutis 2004 ; 74 : 229-33.
4. Richert B. Frictional pyogenic granuloma of the nail bed. Dermatology 2001 ; 202 : 80-1.
5. Sher RK, Daniel CR. Onychologie. Diagnostic. Traitement. Chirurgie. Ed. Elsevier 2007.
6. Baran R, De Berer DAR, Holzberg M, Thomas L. Diseases of the nails and their management. Ed. Willey-Blackwell 2012.