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Cas clinique : plus de peur que de mal !

Dr Hervé Zakarian (Rhumatologue, Saint-Raphaël)

Dossier médical

Mme M. Kr., 36 ans, a arrêté le sport pendant plusieurs années. Elle reprend avec un ami triathlète une activité axée essentiellement sur la course, mais, comme cela est souvent le cas, cette reprise se fait de façon peu structurée et anarchique. À l’occasion d’un jogging, d’une durée excessive pour une reprise sportive, et mal chaussée, elle se plaint d’une douleur de la cheville droite persistant à la marche et qui l’amène à consulter. Son médecin traitant demande une radio peu contributive et lui prescrit des AINS sans réel succès ce qui l’incite à solliciter un avis spécialisé concluant à l’existence d’une ténosynovite du jambier antérieur. Elle bénéficie, sous contrôle échographique, d’une infiltration de dérivé cortisoné après désinfection cutanée habituelle en 3 temps et après avoir éliminé les contre-indications locales et générales classiques. Quelques jours plus tard, affolée, elle contacte son médecin qui, lui aussi très inquiet, l’adresse en urgence au médecin du sport qui a réalisé l’infiltration en évoquant une infection locale iatrogène. Elle présente, en effet, une vive réaction cutanée faisant suspecter une atteinte infectieuse. À l’examen, elle présente une phlyctène accompagnant une nette réaction inflammatoire loco-régionale de la face interne de la cheville un peu à distance du point d’injection.
Apyrétique, un peu fatiguée et inquiète, elle est très revendicatrice envers le praticien qui a réalisé l’infiltration. Cliniquement, il s’agit a priori d’une réaction essentiellement cutanée, sans adénopathie périphérique ni atteinte articulaire évidente.
Le bilan biologique réalisé en urgence est normal sans élément inflammatoire ou infectieux. Passé les premiers instants d’angoisse face à une suspicion d’atteinte septique iatrogène, le praticien tente de la rassurer au mieux, mais n’a pas d’explication réelle à lui donner en dehors d’une probable réaction cutanée peut-être allergique comme cela est parfois rapporté dans la littérature.
Cependant, dans la discussion qui s’ensuit, la patiente explique que dès son retour à domicile le jour de l’infiltration et sur les conseils de son frère élève ostéopathe, elle a placé de la glace sur sa cheville à plusieurs reprises, pendant un long moment et sans aucune protection cutanée.
Il s’agissait donc tout simplement d’une brûlure secondaire aux conditions d’application de glace sur la zone douloureuse !
La lésion cutanée a régressé en quelques jours et la patiente a pu reprendre une activité physique plus raisonnée.
Cependant, ce cas clinique pratique amène quelques réflexions…

Quiz 1 • La réalisation d’une infiltration impose :

A. Un apprentissage et une bonne maîtrise technique

B. Le choix d’un matériel et d’un produit adapté au site d’injection

C. L’obligation de réaliser le geste sous contrôle (radio ou écho)

D. Des règles d’asepsie strictes

E. Le port obligatoire de masque, gants, champ stérile

Message cle n1

Rien ne doit se faire sans apprentissage et maîtrise technique, qui permettent le choix d’une voie d’abord et d’un siège d’injection précis, le plus souvent aidé par une bonne connaissance de l’anatomie et l’imagerie (radio ou échographie). Les techniques les plus simples et les plus rapides sont les moins risquées.

Le matériel et le produit administré doivent être adaptés :

  • La taille de l’aiguille doit être adaptée à l’anatomie du site d’injection
  • Le choix du produit se fait en fonction du siège de l’infiltration (intra ou péri-articulaire). Attention au risque d’atrophie cutanée ou de calcification avec les produits fluorés de durée d’action longue qui sont d’une utilisation intra-articulaire stricte
  • Limiter au maximum le nombre de manipulations, ce qui justifie de privilégier l’utilisation de seringues pré-remplies.

Il faut également respecter les règles d’asepsie cutanée. Après lavage des mains, la désinfection cutanée soigneuse se fait selon le protocole habituel en « 3 temps » avec des produits référencés à large spectre d’activité et en respectant le délai d’action qui est le temps de séchage du produit.
Le port de gants stériles, du masque et l’utilisation d’un champ ne sont pas obligatoires et faussement rassurants, mais ont un effet thérapeutique accru sur le patient qui s’en trouve psychologiquement rassuré.

Réponses : A, B, D

Quiz 2 • Quelles recommandations faites-vous au sportif après une infiltration ?

A. Reprise immédiate de l’activité

B. Repos strict de 48 h

C. Prévenir si incident (douleur, fièvre, réaction cutanée…)

D. Reprendre RDV si échec

Message cle n2

Il est important de respecter la procédure visant à limiter le risque de complication lors d’une infiltration et améliorer les résultats :

  • Avoir de bonnes indications et respecter les contre-indications classiques. L’indication est le principal élément de la réponse thérapeutique et du succès de la technique. Une mauvaise indication est synonyme de mauvais résultat. Les contre-indications les plus courantes sont un diabète mal équilibré, l’anticoagulation et les infections locales et générales évolutives. Les effets secondaires sont notamment des effets délétères cutanés et une fragilisation des tissus et tendons alentours
  • Toujours informer le patient des risques de complications et des moyens d’y remédier compte tenu de l’implication médicolégale. Douleur, fièvre, inflammation locale sont des signes d’appel qui doivent amener à consulter
  • Ne pas multiplier les infiltrations (classiquement pas plus de 3 à 4 infiltrations dans le même site en une année) et, en cas d’échec, reconsidérer le schéma thérapeutique ou le diagnostic
  • Un repos strict de 48 h favorise l’efficacité, ce qui est parfois difficile avec le sportif…
  • Et bien sûr, pas d’infiltration dans le vestiaire ou sur le terrain !

Réponses : B, C, D

Quiz 3 • Vous venez de réaliser une infiltration chez un sportif compétiteur :

A. Vous lui expliquez les conséquences administratives

B. Vous ne faites rien de particulier

C. Vous faites une déclaration d’AUT

D. Vous prévenez le service médical de sa Fédération

Message cle n3

En cas d’infiltration chez un sportif de haut niveau, il faut se conformer à la législation antidopage. Tous les corticoïdes sont interdits en compétition par voie orale, intraveineuse, intramusculaire ou rectale. Seuls sont autorisés les corticoïdes utilisés par voie intraarticulaire, péri-articulaire, péritendineuse, épidurale, cutanée et inhalée.
Les contrôles antidopage, ne pouvant pas déterminer la voie d’administration du corticoïde, rendent donc un résultat positif quelle que soit la voie d’administration et quel que soit le corticoïde utilisé, ce qui impose une déclaration systématique au service médical de la Fédération dont dépend le sportif et la présentation de l’ordonnance en cas de contrôle antidopage.

Rappel : en cas d’utilisation de corticoïdes par voie interdite (orale, intraveineuse, intramusculaire, rectale) il faut faire une demande d’Autorisation d’Usage Thérapeutique (AUT) auprès de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) et aucune compétition n’est possible sans accord préalable d’AUT par l’AFLD.

Réponses : A, D

Quiz 4 • Vous devez appliquer du froid :

A. Vous protégez systématiquement la peau

B. Vous ne faites rien de particulier

C. Vous respectez une durée d’exposition limitée

Message cle n4

Par son effet antalgique immédiat, le froid est particulièrement efficace en cas de blessure récente, d’où son utilisation sur le terrain. Mais c’est surtout la limitation des phénomènes d’œdème et d’hémorragie post-traumatique (si entorse ou lésion musculaire) qui en fait le premier geste en traumatologie du sport (le classique GREC : Glace Repos Élévation Compression). Il provoque une vasoconstriction et a une action anti-inflammatoire. Il peut être appliqué en utilisant des glaçons dans un sac plastique ou alors des packs spécifiques placés au préalable au congélateur. Les sachets de petits pois congelés ont eux le mérite de bien épouser l’anatomie de la zone traumatisée. L’utilisation de bombes de froid a aussi un succès immédiat et spectaculaire sur le terrain. Dans tous les cas, il faut rappeler les règles de base et penser à la protection cutanée.

  • Pour un « bombage » : pulvérisation à une distance minimale de 10 cm.
  • Pour une application prolongée : associer une compression par bandage peu serré pour éviter l’effet garrot et éviter le contact direct de l’agent glaçant avec la peau (housse spécifique, tissu, serviette…).
  • Pas plus de 20 minutes par application sous peine de produire une vasodilatation réactionnelle qui aurait un effet contraire à celui recherché !

Réponses : A, C

Ce qu'il faut savoir

Dans l’imaginaire public et dans le monde sportif, les infiltrations ont une image bien particulière empreinte de craintes et de méfiance pour certains ou au contraire entourée d’une certaine mystique salvatrice qui l’assimile à la « baguette magique » du médecin du sport…
Il en est de même pour la cryothérapie à l’instar de la bombe de froid miraculeuse appliquée sur le terrain par « le soigneur » qui permet au sportif blessé de reprendre en quelques secondes sa place sur le terrain.
Bien que d’un intérêt thérapeutique évident, ces gestes locaux ne sont pas dénués de tout risque et leur succès dépend du respect d’un certain nombre de règles et de conduites pratiques. Surtout, il ne faut jamais oublier l’adage de nos anciens « Primum non Nocere » !