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Cas clinique : douleurs du compartiment médial de la cheville post-traumatique

Dr Philippe Le van (Médecin du sport, Paris)

Figure 1 : Radiographie de la cheville (face)

Lors d’une consultation

Adressée par une amie, Madame L., 35 ans, est venue consulter pour des douleurs de la cheville gauche à trois semaines d’une entorse. C’est une femme très sportive qui court en moyenne trois fois par semaine. L’entorse s’est passée au début d’une séance de course à pied, avec un mouvement valgus-varus rapide. La douleur a été immédiate et importante. Mais après une minute, elle a pu reprendre la course à pied et finir sa séance en courant encore une heure.
Elle est rentrée chez elle et c’est après un arrêt de deux heures, lorsqu’elle a essayé de marcher, qu’une impotence fonctionnelle totale est survenue. Elle a dû recourir à une paire de cannes anglaises pour pouvoir se déplacer. Elle a consulté son médecin traitant dans les 48 heures, qui lui a fait un strapping et lui a demandé de réaliser des radiographies qui se sont avérées normales, puis la douleur persistant, une échographie qui a été également considérée comme normale. Des séances de rééducation lui ont été prescrites.

21 jours plus tard

Lorsque Madame L. est venue consulter environ 21 jours après l’accident initial, elle utilisait encore la paire de cannes anglaises avec un appui sur le bord externe du pied gauche et une boiterie prononcée. L’appui monopodal était impossible.
L’examen clinique à J 21 a retrouvé une cheville non oedématiée, sans signe d’ecchymose, des pieds normaux, axés sur un genu varum modéré. La mobilité spontanée était sensiblement normale avec une gêne en éversion forcée. La palpation a retrouvé une douleur élective sous malléolaire médiale, très augmentée par la percussion. La palpation du compartiment latéral retrouvait une sensibilité au niveau du ligament talo-fibulaire antérieur, mais pas de douleur en varus. Il existait une douleur en flexion dorsale forcée au niveau du compartiment médial pouvant évoquer une lésion du ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur. L’examen de la sous-talienne, de l’articulation de Chopart et de Lisfranc était normal. Le testing du tibial postérieur et du fléchisseur propre de l’hallux était normal.
Devant ce tableau inhabituel d’un mécanisme d’entorse, à la fois externe et interne avec à l’examen peu de signes ligamentaires, des examens complémentaires d’imagerie ont été demandés. Les radiographies n’ont pas montré de lésion osseuse (Fig. 1). L’échographie a confirmé l’absence de lésion capsulo-ligamentaires et en particulier au niveau du ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur, mais a retrouvé une douleur élective en regard de la styloïde naviculaire qui était bipartita et uniquement du côté gauche.

Quiz 1 • Quel examen faut-il réaliser pour voir les lésions des naviculaires bipartita ?

A. IRM

B. Radiographie

C. Échographie

Message cle n1

Une IRM a donc été demandée pour retrouver l’origine de la douleur, qui elle, a donné la solution. Une lésion inflammatoire au niveau du pont fibreux entre les deux parties du naviculaire a été retrouvée, associée à une contusion osseuse du talus (Fig. 2-4).

Réponse : A

Figure 2 : Axiale SE T1

Figure 3 : Axiale STIR

Figure 4 : Sagittale STIR

Quiz 2 • Quel est le traitement habituel des lésions des naviculaires bipartita ?

A. Kinésithérapie

B. Infiltration

C. Immobilisation

Message cle n2

Le traitement a consisté en une immobilisation, d’abord par une botte de marche de type Walker, mais qui n’a pas été supportée du fait de l’appui de la botte sur la malléole médiale et le naviculaire. Une botte plâtrée a donc été réalisée, qu’elle a portée trois semaines. Elle a ensuite été déplâtrée avec une gêne à la marche, mais tout à fait supportable selon elle. Le conseil lui a été donné de poursuivre l’immobilisation, mais étant très active et mère de trois enfants, elle a préféré le port d’une chevillère de contention élastique qui lui permet d’avoir une vie courante normale.

Réponse : C

Ce cas clinique permet d’évoquer un diagnostic de douleur du compartiment médial de la cheville post-traumatique, peu fréquente même si les naviculaires bipartita sont relativement fréquents (entre 4 et 20 % suivant les séries, plus fréquents chez les femmes).

Quiz 3 • Combien de types d’os surnuméraire du naviculaire existe-t-il ?

A. 2

B. 3

C. 4

Message cle n3

Il existe trois types d’os naviculaire accessoire, le type I consiste en un petit os surnuméraire type sésamoïde, le type II (le plus fréquemment symptomatique) comme retrouvé ici est composé d’une styloïde reliée au naviculaire par un pont fibreux voire une véritable syndesmose, et le type III correspond à une tubérosité postéro-médiale proéminente.

Réponse : B

Ce qu'il faut savoir

Les naviculaires bipartita sont bilatéraux dans 50 à 90 % des cas, ce qui n’était pas le cas pour cette patiente. Les pathologies induites par ce type de particularité anatomique sont les tendinites du tibial postérieur par frottement, mais elles surviennent en moyenne entre 40 et 50 ans. Cette tendinopathie chronique peut amener de manière exceptionnelle à la résection de cet os surnuméraire. Il paraît donc important de surveiller cette patiente de 35 ans qui pourra présenter cette affection par la suite.
Les diagnostics différentiels des lésions du compartiment médial sans fracture sont l’entorse du ligament collatéral médial, les lésions ostéochondrales du dôme talien médial, les lésions du tibial postérieur et éventuellement du fléchisseur propre de l’hallux.