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Cas clinique : rupture partielle du ligament croisé antérieur

Dr Jean-Marie Coudreuse (médecin du sport, CHU Salvator, Marseille)

Dossier médical

Julien M, âgé de 19 ans, pratique le rugby au niveau national et il a même été retenu pour quelques tests de sélection au niveau international. Il a présenté un traumatisme du genou droit en pratiquant le rugby lors d’un changement d’appui avec une douleur et la perception d’un craquement. Il a pu quitter le terrain en marchant. Quelques heures plus tard, il présentait un petit épanchement articulaire avec une douleur modérée, mais qui le gênait lors des déplacements. Il vient en consultation le lendemain, mais en raison de la douleur, son genou est difficilement examinable.

Quiz 1 • Quelles sont les données de l’interrogatoire compatibles avec une rupture du ligament croisé antérieur (LCA) ?

A. Perception d’un craquement

B. Gonflement né

C. Instabilité

D. Déformation de la jambe

E. Perte de l’extension active

Message cle n1

Après un traumatisme du genou, l’examen clinique initial, quand il est fait dans les jours qui suivent, est souvent décevant en raison de la douleur. Tous les tests cliniques ne peuvent pas forcément être réalisés de façon satisfaisante.
On s’appuie donc en priorité sur les données de l’interrogatoire pour suspecter une lésion du ligament croisé antérieur. La présence d’un craquement, d’un gonflement d’apparition rapide signant une hémarthrose et d’une instabilité est un argument majeur en faveur de cette rupture du ligament croisé antérieur.
Il est impératif de revoir le patient, dans l’idéal au moins une semaine après le traumatisme initial.

Réponses : A, B, C

Quiz 2 • Quels sont les mécanismes évocateurs d’une rupture du ligament croisé antérieur ?

A. Choc direct sur la rotule

B. Choc direct sur la tubérosité tibiale antérieure

C. Varus rotation interne

D. Valgus flexion rotation externe

E. Hyperextension

Message cle n2

Le mécanisme est un élément important de l’orientation diagnostique dans la rupture du ligament croisé antérieur.
Les quatre mécanismes classiques sont le valgus flexion rotation externe, le varus rotation interne, l’hyperextension (shoot dans le vide…) et l’hyperflexion avec contraction des quadriceps.

Réponses : C, D, E

10 jours après

Le patient est revu 10 jours après. Les amplitudes articulaires sont relativement satisfaisantes et les phénomènes douloureux ont nettement régressé. À l’examen clinique, on retrouve un petit Lachman avec arrêt dur sans ressaut rotatoire associé.

Quiz 3 • Quels sont les signes cliniques évocateurs d’une rupture partielle du ligament croisé antérieur ?

A. Lachman arrêt dur

B. Lachman +++ arrêt mou

C. Ressaut rotatoire explosif

D. Absence de Lachman

Message cle n3

Il existe des signes cliniques en faveur d’une rupture partielle du ligament croisé antérieur. On a classiquement un signe de Lachman avec un arrêt dur. En ce qui concerne le ressaut rotatoire, il est en général absent ou ébauché. La présence d’un ressaut rotatoire important ou explosif est plus en faveur d’une rupture complète du ligament croisé antérieur.

Réponse : A

En raison du contexte à la fois familial, peu enclin à une intervention chirurgicale (lié au jeune âge du patient) et d’un examen clinique plutôt rassurant associé à une image IRM mettant en évidence une lésion partielle du LCA, l’option du traitement fonctionnel est choisie. Ce sportif va bénéficier d’une rééducation intensive.

Quiz 4 • En quoi doit consister cette rééducation intensive ?

A. Un travail du quadriceps en chaîne fermée

B. Un renforcement des ischio-jambiers

C. Un travail du quadriceps en chaîne ouverte

D. Un travail proprioceptif

E. De la balnéothérapie

Message cle n4

La rééducation d’une lésion du ligament croisé antérieur doit comporter un renforcement du quadriceps en chaîne cinétique fermée associé à un renforcement des ischio-jambiers et à un travail proprioceptif.
Le travail en chaîne ouverte du quadriceps est contre-indiqué, en particulier à la phase initiale, car il favorise le tiroir antérieur et entraîne des contraintes importantes sur le LCA. La balnéothérapie est réservée aux situations où le travail en charge est contre-indiqué (fracture par exemple).

Réponses : A, B, D

2 mois et demi après

Deux mois et demi après cet accident, le patient est revu en consultation. L’examen clinique est quasiment normal à l’exception d’un minime Lachman arrêt dur. Il n’y a pas de ressaut rotatoire. Il ne présente aucune instabilité, même à la reprise des activités sportives. L’IRM de contrôle ne montre pas d’anomalie. Le bilan isocinétique est très satisfaisant puisqu’il montre des qualités musculaires meilleures du côté lésé par rapport au côté sain. Malheureusement, un mois et demi après, ce patient présente un nouvel accident d’instabilité lors d’un match de rugby avec cette fois une lésion du ligament croisé antérieur associée à une importante lésion méniscale interne. Une indication chirurgicale est donc posée.

Ce qu'il faut savoir

La décision d’une indication chirurgicale dans la rupture du ligament croisé antérieur est difficile, en particulier dans les ruptures partielles.
Les éléments de décision (l’âge, la pratique d’un sport pivot-contact, le niveau et surtout l’instabilité sont des facteurs décisionnels bien connus). Il en est un qu’il ne faut pas oublier, c’est la gravité potentielle d’un accident d’instabilité. Dans le cas de ce patient, en raison des contraintes importantes liées à sa pratique du rugby de haut niveau, le traitement chirurgical aurait été plus adapté. Ce traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur mérite donc d’être discuté dans tous les cas de rupture, même partielle, quand celui-ci survient chez un sujet jeune qui pratique à haut niveau un sport pivot ou pivot-contact. Mais pour l’instant, ce débat reste ouvert.