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Cas clinique : Un traumatisme classique du mollet…

Dr Alain Frey (Médecin du sport à l’Insep)

Dossier médical

Un homme de 24 ans, footballeur professionnel, présente brutalement au cours d’un entraînement une douleur postérieure et médiale du mollet droit lors d’une accélération. Il est vu en consultation le lendemain. Le footballeur précise alors qu’il ressentait depuis quelques jours des douleurs en regard de ce mollet sans que cela l’empêche de s’entraîner.

Vous retrouvez à l’examen clinique une très discrète boiterie, aucun gonflement des loges postérieures, pas d’hématome visible. La montée unipodale droite génère une douleur en regard du tiers médian du mollet droit dans sa partie médiane. À la palpation, vous retrouvez une douleur du gastrocnémien médial dans sa partie médiale sans préjuger d’une éventuelle atteinte du soléaire.

Quiz 1 • Devant ce tableau clinique, à quels diagnostics principaux pensez-vous ?

A. Une rupture haute du tendon calcanéen
B. Une lésion de la jonction myo-aponévrotique du gastrocnémien médial
C. Une lésion du soléaire
D. Une atteinte du muscle plantaire (ex. plantaire grêle)
E. Une contracture

Message cle n1

Le siège de la douleur nous oriente vers une lésion musculaire ou myo-aponévrotique sans malheureusement préjuger de l’atteinte de l’un des trois muscles ou d’une association lésionnelle. On peut éliminer d’emblée une contracture compte tenu de l’histoire décrite et de la clinique. Il en est de même pour la lésion haute du tendon calcanéen, car le siège de la douleur se retrouve en regard de la partie basse du gastrocnémien médial juste au-dessus de la région jonctionnelle.

Réponses : B, C et D

Quiz 2 •  À ce stade de la clinique, que demandez- vous comme examens complémentaires pour affiner votre diagnostic ?
Vous devez donner une réponse très rapide au staff technique pour la reprise de ce joueur de football.

A. Pas d’examen complémentaire et vous revoyez le footballeur dans quelques jours
B. Échographie musculaire
C. IRM du mollet
D. Radiographies de la jambe (face et profil)

Message cle n2

La seule réponse acceptable est la réponse B. En effet, l’échographie musculaire est le seul examen d’imagerie facile d’accès qui peut nous donner une réponse très rapidement et nous permet d’affiner le diagnostic. En cas de réponse négative de l’échographie, une IRM est éventuellement possible pour affiner le diagnostic. Dans le cas d’un footballeur professionnel, la réponse A n’est pas envisageable. Quant à la réponse D, elle ne s’applique pas à ce cas clinique.

Les résultats de l’échographie nous livrent le diagnostic exact : pas d’atteinte du soléaire, pas d’atteinte du gastrocnémien médial ni latéral, pas d’atteinte du tendon calcanéen. On retrouve en revanche une lésion du plantaire grêle avec aspect épaissi et hétérogène à son tiers inférieur et aspect épaissi du rétinaculum superficiel. Le plantaire grêle apparaît moins souple que le côté opposé sans déhiscence visible lors des manoeuvres dynamiques (Fig. 1).

Réponse : B

Figure 1 – Image échographique. AX : coupe axiale ; dd : dedans ; dh : dehors ; pl gr : plantaire grêle.

Quiz 3 •  Le diagnostic de lésion partielle du plantaire grêle est donc posé. Quelle attitude thérapeutique proposez-vous au footballeur ?

A. Décharge complète avec cannes anglaises pour une durée de 4 à 6 semaines
B. Décharge partielle avec pose d’un strapping du mollet
C. Appui autorisé et début de la rééducation
D. Pas de traitement particulier

Message cle n3

Les lésions du plantaire grêle sont rares et souvent diagnostiquées lors de  l’examen échographique montrant soit des lésions partielles plutôt aponévrotiques soit des ruptures complètes.
Le traitement est essentiellement fonctionnel avec appui immédiat et travail de rééducation classique afin d’éviter l’apparition de fibrose du plantaire grêle qui coulisse entre le soléaire et le gastrocnémien médial.
Le footballeur a pu reprendre une partie de l’entraînement à 15 jours et a repris les matchs à 3 semaines sans aucune gêne.

Réponse : C

Ce qu'il faut savoir

Le muscle plantaire est un muscle accessoire inconstant appartenant à la loge superficielle et postérieure de la jambe.

Partant de la partie postéro-supérieure du condyle latéral, il passe au-dessus de la capsule articulaire du genou, puis se dirige en bas et en dedans pour glisser entre les gastrocnémiens et le muscle poplité avant de se transformer rapidement au niveau tiers supérieur de la jambe en un long tendon coulissant entre le muscle gastrocnémien médial et le muscle soléaire, pour rejoindre ensuite le bord médial du tendon calcanéen et s’insérer sur la partie postérieure du calcanéus en dedans du tendon calcanéen (Fig. 2).

Comme les gastrocnémiens, c’est un muscle bi-articulaire et il peut être touché lors d’accélérations en pratique sportive. Devant la rareté de ce diagnostic, celui-ci est souvent méconnu et doit être systématiquement évoqué par le clinicien devant un tableau un peu atypique de lésion du gastrocnémien médial et recherché par le radiologue lors de l’échographie bien décrite par Brasseur. En effet, les deux diagnostics principaux à évoquer en premier sont le tennis-leg ou la lésion du tendon calcanéen.

La présence du muscle plantaire peut faire penser parfois à tort à une rupture partielle du tendon calcanéen alors que celui-ci est complètement rompu.

Le traitement est très vite fonctionnel avec appui et mise en route d’une rééducation classique avec protocole de Stanish complet.

Figure 2 – Anatomie du mollet (Netter of Atlas of human anatomy).