Présentation du cas

Mme Sal E. est une jeune patiente de 23 ans qui est adressée en consultation pour syndrome rotulien chronique. 

Elle a arrêté l’athlétisme depuis 6 mois pour des douleurs antérieures du genou résistantes au traitement conservateur associant traitement médical per os, infiltration intra-articulaire de corticoïdes et rééducation. Les douleurs du genou surviennent à l’effort. Il s’y associe une sensation d’accrochage et de dérangement articulaire.

À l’examen clinique, on retrouve des éléments évocateurs d’un syndrome rotulien autres que la localisation antérieure de la douleur. La rotule est hyper-mobile, on retrouve une cinétique rotulienne perturbée lors de la mobilisation du genou, un signe d’engagement contrarié positif (Fig. 1) et des douleurs à la palpation de la facette latérale de la rotule.

Le bilan clinique est complété par la recherche du signe de Hoffa (Fig. 2) qui est positif.

Le diagnostic de conflit antéro-latéral du genou est confirmé par l’IRM qui retrouve une image évocatrice (Fig. 3-5) : anomalie de signal (inflammatoire ou œdémateux) de la partie supéro-externe du corps adipeux infra-patellaire.

Le corps adipeux infra-patellaire

Le corps adipeux infra-patellaire (CAIP), ou graisse de Hoffa, est une masse cunéiforme intra-articulaire et extra-synoviale. Il s’agit d’un tissu bien vascularisé et bien innervé. Le CAIP joue le rôle d’amortisseur entre le tendon patellaire et la trochée fémorale. Il comble l’espace du genou en flexion et il participe à la stabilisation de la rotule en fin d’amplitudes.

Le conflit antéro-latéral

Physiopathologie

Le conflit antéro-latéral (CAL) correspond à une compression de la partie supéro-latérale du paquet adipeux entre le versant latéral de la trochée et le tendon rotulien (Fig. 6 et 7).

La compression se produit dans les 20 premiers degrés de flexion.

Il s’agit d’une pathologie souvent méconnue.

On distingue deux phases, une aiguë et une chronique, qui s’expliquent par le caractère traumatique et/ou micro-traumatique de la lésion.

Diagnostic

Le diagnostic est évoqué devant l’existence d’une douleur antéro-latérale du genou et la positivité du signe de Hoffa. L’imagerie, échographie et IRM, permet de faire le diagnostic et d’en éliminer d’autres : 

• autres pathologies du Hoffa (kystes, malformation vasculaire, pathologies synoviales…), 

• conflit sur plica, 

• lésion méniscale externe ou du LCA, 

• syndrome de la bandelette ilio-tibiale, 

• syndrome rotulien,

• tendinopathie rotulienne.

Traitement

De nombreuses possibilités thérapeutiques s’offrent à nous : 

• le repos, 

• la rééducation type syndrome rotulien, 

• le traitement médical 

• et l’infiltration écho-guidée du Hoffa.

Le Dr House préconise la destruction percutanée sous contrôle échographique du CAIP avec un mélange d’un anesthésique local et d’une solution alcoolique.

En cas d’échec du traitement conservateur, il peut être proposé une résection partielle ou totale du CAIP.

Discussion

S’agit-il d’une lésion isolée ?

Les facteurs favorisant

Des facteurs favorisant doivent être recherchés :

• un antécédent de luxation traumatique de rotule ou d’instabilité fémoro-patellaire ;

• une chirurgie sous-arthroscopie : l’abord arthroscopique étant le facteur déclenchant de la lésion ;

• une dysplasie fémoro-patellaire ;

• une patella alta souvent associée à un trouble d’engagement rotulien.

Les lésions associées

Il faut également rechercher des lésions associées : chondropathie rotulienne, tendinopathie rotulienne (Fig. 8).

Dans le cas de notre patiente, il n’existait pas d’antécédent traumatique, mais on notait l’existence d’une rotule haute, d’un trouble de l’engagement rotulien et des signes cliniques de souffrance du compartiment latérale de la rotule.

La séquence thérapeutique, rééducation puis infiltration intra-
articulaire, n’a pas donné de bons résultats. La réalisation d’une infiltration sous échographie du CAIP a été peu efficace. Elle doit être suivie d’une reprise de la rééducation de son syndrome rotulien dynamique.

S’agit-il d’un épiphénomène ?

Pour certains, le CAL est un épiphénomène. Pour Marc Raguet, il nécessite des conditions favorables : rotule haute et trochée saillante. 

Le CAL s’inscrit donc dans un tableau plus complexe de dysfonctionnement de l’appareil extenseur avec des douleurs à l’engagement de la rotule.

En cas d’échec du traitement conservateur, chez des patients et des chirurgiens motivés, il faut donc, en plus de la synovectomie, traiter le dysfonctionnement de l’appareil extenseur.