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Congrès Journée Raphaëloise Syndrome rotulien : une synthèse de Jacques Rodineau

Dr Jacques Rodineau - Médecin spécialiste de médecine physique et réadaptation, Paris

Les syndromes fémoro-patellaires (SFP) s’observent surtout chez les adolescents entre 12 et 17 ans, avec une prédominance chez la jeune fille.
Ils entrent dans le vaste cadre des douleurs antérieures du genou, où il existe une prévalence de l’ordre de 12 à 15 % chez la femme de 18-35 ans. Cette fréquence s’explique par différents facteurs : bassin large, genu valgum, port de talons surélevés, position assise jambes croisées, etc.

Leur incidence exacte chez le sportif n’est pas connue, mais, selon certains auteurs, ils représenteraient entre 25 à 40 % des problèmes du genou. En revanche, il n’existe pas de preuve formelle concernant l’évolution arthrosique à moyen ou long terme d’un SFP.
Dans les syndromes fémoro-patellaires douloureux (SFPD), les douleurs sont classiquement antérieures, majorées par des forces compressives lors de certaines activités physiques et sportives comme la course à pied, le ski, le volley-ball, mais aussi la montée et la descente des escaliers ; la position assise prolongée et de nombreuses autres activités répétitives.

Les différents syndromes fémoro-patellaires douloureux non instables

Ils comportent quatre rubriques principales :

1. Le syndrome fémoro-patellaire « commun »

Les premiers symptômes consistent en une « gêne » localisée à la face antérieure du genou dans la majorité des cas. Le début des troubles est progressif et atraumatique. L’atteinte est bilatérale, mais le plus souvent un côté prédomine. L’aggravation des symptômes s’observe dans de nombreuses situations au cours d’activités sportives et/ou dans la vie quotidienne. Les mouvements de flexion du genou sont systématiquement douloureux.

Le bilan d’imagerie doit toujours comporter des clichés du genou de face et de profil et des défilés fémoro-patellaires à 30° de flexion.
Après réalisation et analyse de ce bilan d’image, le clinicien doit effectuer un examen clinique complet du genou et surtout s’attacher à mettre en évidence de discrètes anomalies qui permettront de confirmer le diagnostic de SFPD.

2. Les syndromes post-contusifs

Leur début est brutal par choc direct lors d’un accident domestique ou sportif ou de la voie publique. Le syndrome douloureux est durable et la gêne fonctionnelle prolongée. L’examen clinique est plus ou moins démonstratif lors des tests suivants :
– percussion de la patella ;
– épreuve du rabot « doux » lors de la mobilisation passive du genou en flexion-extension et contrôle des bruits provoqués à l’oreille ;
– test de Smillie qui s’avère utile dans tous les syndromes fémoro-patellaires, qu’il s’agisse d’une forme douloureuse ou d’une forme instable ;
– test de Zohlen, etc.

3. Le syndrome douloureux de surmenage

Il concerne des jeunes sportifs entrainés dans un certain nombre de sports : athlétisme (sauts et courses), volley-ball, cyclisme, etc
Il est en relation avec la jeunesse des pratiquants et la répétition des gestes augmentant les contraintes subies par le cartilage de recouvrement de la patella.
Il peut aussi concerner des jeunes sportifs non préparés à des activités comportant des mouvements de flexion répétés ou des positions en flexion prolongée comme le ski.

4. La composante psychologique

Elle est fréquemment évoquée et cependant reste probablement sous-évaluée et insuffisamment précise
Parmi les patients présentant des SFPD, il existe souvent une inadéquation entre l’intensité du facteur déclenchant et celle de la douleur ressentie. Les facteurs psychologiques jouent un rôle important.

La prise en charge thérapeutique

Pour Scott F. Dye, le syndrome fémoro-patellaire douloureux (SFPD) constitue une énigme, car sa prise en charge est un véritable challenge.
Pour Murray, dans un service de traumatologie du sport, 44 % des praticiens se basent sur leur seule expérience personnelle pour prendre en charge un SFPD. Les « evidence-based medicine » ne seraient appliquées que par 24 % des médecins.

Le diagnostic de SFPD regroupant un grand nombre de mécanismes étiopathogéniques différents et d’anomalies morphologiques variées, il est nécessaire de concevoir d’emblée qu’il n’existe pas de standardisation thérapeutique, mais, au contraire, une véritable nécessité de faire des choix entre tous les traitements proposés et de les expliquer le plus soigneusement possible aux patients.
Toutefois, dans un SFPD, un certain nombre d’éléments thérapeutiques communs doit être systématiquement proposé : l’étape « éducative », l’étape « musculaire », l’étape pharmacologique, l’étape orthétique, l’étape psychothérapique et l’étape chirurgicale.

1. L’étape « éducative »

Une explication aux patients est donnée, la plus compréhensible possible de la problématique en cause et de ses possibilités d’évolution à court, moyen et long termes.
Elle doit comporter dans tous les cas une tentative de dédramatisation du problème en évitant de tomber dans le positionnement inverse qui pourrait laisser penser aux patients que son problème est insignifiant, aisément gérable ou purement psychogénique.
En fin d’entretien, elle nécessite de s’assurer que le patient a parfaitement compris le traitement envisagé et que, dans ce traitement, la part qui lui appartient d’assumer tout au long de l’évolution de son problème est fondamental, tant au niveau de la gestion de sa douleur que de la réalisation d’exercices thérapeutiques adaptés à son cas personnel.

2. L’étape « musculaire »

Elle est fondée sur deux éléments : le renforcement musculaire des muscles de la hanche et du quadriceps ainsi que la lutte contre les rétractions des muscles ischio-jambiers et quadriceps (ou tout au moins rectus femoris).

• Le renforcement des muscles de la hanche

Les programmes de renforcement des abducteurs et rotateurs externes de la hanche apportent, au minimum, une diminution modérée des douleurs. L’amélioration semble plus probante si l’on rajoute le renforcement des fléchisseurs et extenseurs de hanche.

• Le renforcement du quadriceps

Il est depuis de longues années, l’objet de controverses entre les tenants de l’insuffisance sélective du vaste médial oblique (VMO) ou, tout au moins, de la gestion d’un déséquilibre entre vaste médial oblique et vaste latéral.
Le renforcement global des muscles extenseurs du genou paraît être le traitement le plus effectif sur la douleur bien que son mécanisme d’action ne soit véritablement élucidé.
Environ 80 % des travaux soulignent une amélioration des symptômes, modérée à conséquente, que les exercices soient réalisés en décharge ou en charge. En revanche, aucune étude utilisant l’électrostimulation du quadriceps +/- les adducteurs de hanche n’a retrouvé d’effet bénéfique supplémentaire sur la douleur.

• La lutte contre les rétractions musculaires

Les rétractions musculaires jouent un rôle fondamental dans la biomécanique de l’articulation fémoro-patellaire. Leur présence intervient à des degrés divers dans les SFPD. Il en est de même, mais à un degré moindre, des stabilisateurs passifs de la patella.
– La rétraction du rectus femoris est la première à prendre en considération, car elle modifie la biomécanique de la marche.
– La rétraction des ischio-jambiers accroit les contraintes fémoro-patellaires : lors de l’extension du genou, elle augmente l’activité du quadriceps pour vaincre les résistances postérieures.
– La rétraction de la bandelette ilio-tibiale et du tenseur du fascia lata favorise la désaxation latérale de la rotule du fait de la traction du retinaculum latéral sur la patella.
– Le raccourcissement du triceps exagère la pronation dynamique du pied et, par suite, la rotation fémorale médiale et la flexion du genou. Il en résulte une majoration des contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire.

Au total, ces différentes notions rendent compte de la nécessité de réaliser des programmes d’étirement de tous les groupes musculaires rétractés. Il convient de leur associer une mobilisation passive des structures péri-rotuliennes, en particulier lorsqu’il s’agit du retinaculum latéral.

3. L’étape pharmacologique

Elle est dominée par l’utilisation du paracétamol à doses élevées : dans tous les cas où les phénomènes douloureux représentent le motif primordial de la consultation.
Ces doses doivent être prescrites pendant un temps suffisamment prolongé et leur prescription doit respecter un horaire précis pour être efficaces et pour être prises en considération par le patient. À l’inverse, une prescription « à la carte » laissée au gré du patient, paraît dénuée d’efficacité. Il en est de même des prescriptions réduites à 1 ou 2 grammes de paracétamol par jour : dans ce contexte elles ne relèvent que d’un effet placebo.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne paraissent justifiés qu’en phase aiguë lors d’une véritable poussée « inflammatoire » et pour un temps réduit (5 à 6 jours). En revanche, les AINS paraissent dénués d’efficacité dans les douleurs chroniques.
Dans notre expérience, les injections d’acide hyaluronique (AH) paraissent dénuées d’intérêt.

4. L’étape orthétique

Elle peut concerner l’utilisation d’un taping, d’un strapping ou d’une genouillère rotulienne ainsi que l’utilisation d’orthèses plantaires.

• Au niveau de l’appareil extenseur du genou

L’utilisation de différentes contentions est très largement préconisée dans la littérature et connaît effectivement un certain succès auprès des patients, quelles qu’en soient les modalités.
Les différentes raisons évoquées pour expliquer leur efficacité manquent singulièrement de clarté :
– meilleur repositionnement de la patella et amélioration de la biomécanique de l’appareil extenseur ;
– stimulation cutanée ;
– effet « proprioceptif »;
– action renforcée du VMO par activation plus précoce du muscle ;
– ou augmentation « sélective » de l’activité de ce muscle.

Certains travaux nient tout bénéfice thérapeutique à court ou à long terme de ces différentes méthodes de contention.

• Au niveau du pied

Pour certains auteurs, la correction d’un trouble statique du pied, notamment d’une pronation excessive, fait partie intégrante du traitement des SFPD. Cette notion, bien qu’approximative, pourrait être justifiée dans certains cas.

5. L’étape psychothérapique

Il existe une véritable sous-exploitation des possibilités thérapeutiques dans ce domaine pourtant fondamental. L’établissement d’une relation interprofessionnelle est donc une nécessité en matière de thérapeutique.
Les traitements « esprit-corps-pensée » sont dominés par la relaxation et la sophrologie, mais peuvent également comprendre des séances de yoga thérapeutique, de Tai-chi et même d’hypnose ou d’autohypnose.

Conclusion

Les exercices d’assouplissement et de renforcement musculaire représentent l’essentiel du traitement conservateur. Des aides supplémentaires : taping, genouillère rotulienne, orthèse plantaire peuvent contribuer à la prise en charge des patients. Les traitements « esprit-corps-pensée » devraient être davantage utilisés.