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Coxopathie du sportif : le versant acétabulaire

Dr Alexis Nogier, Dr Thierry Boyer (Institut de l'appareil locomoteur Nollet, Paris)

Nous présentons les connaissances récentes concernant la morphologie acétabulaire et son imagerie. Cela nous permet de proposer un schéma global synthétisant la coxopathie mécanique du sportif.

La coxométrie reste en 2013 l’imagerie de référence irremplaçable pour appréhender la morphologie acétabulaire. On rappelle les valeurs normales de la couverture acétabulaire : VCE > 25°, VCA > 25°.

L’angle de couverture est devenu insuffisant pour appréhender la hanche du sportif, car il néglige les parois antérieure et postérieure dont le développement normal est connu : la paroi antérieure (bleu) est moins développée, la paroi postérieure (rouge) se projette au centre de la tête fémorale, les deux parois ne se croisent pas.

Excès de développement de la paroi antérieure (bleu). A sa partie haute, la paroi antérieure est plus développée que la paroi postérieure, ce qui crée le “signe du croisement”. Chez le sportif, cette morphologie est un facteur de risque de conflit fémoro-acétabulaire antérieur (effet pince). Attention : le signe du croisement perd sa valeur en cas de dysplasie (VCE < 25°) car il signe alors plutôt un développement insuffisant de la paroi postérieure.

Cette radiographie montre un signe du croisement mais dans ce cas la hanche est dysplasique (VCE < 25°) et la paroi postérieure n’est pas assez développée (elle se projette au tiers médial de la tête fémorale). Une erreur d’interprétation serait grave car elle pourrait conduire à un geste d’acétabuloplastie antérieure qui aggraverait la dysplasie.

Excès de développement de la paroi postérieure du cotyle. Elle englobe toute la tête fémorale, limitant la rotation externe et créant un conflit fémoro-acétabulaire postérieur (effet pince).

Excès de développement global des deux parois du cotyle. L’angle VCE est très excessif et le bord médial de la tête fémorale affleure la ligne ilio-ischiatique. Il s’agit de la classique coxa profunda, à présent classée dans les conflits fémoro-acétabulaires par effet pince.

L’os acetabuli est un signe de came fémorale et un facteur de risque de dysplasie, car il rend non portante la périphérie acétabulaire. Ici, on voit un pincement de l’interligne portante, l’interligne non portante étant logiquement préservée. A priori, l’existence d’un os acetabuli n’est pas un signe de tenaille acétabulaire.

Reconstruction 3D d’un scanner du bassin où l’on voit que l’os acetabuli peut se situer en zone portante et compromettre la répartition harmonieuse des contraintes coxo-fémorales.

Schéma global résumant les principaux mécanismes de la coxopathie mécanique du sportif. La dysplasie est le mécanisme opposé au conflit par effet pince. Le conflit par effet came est un facteur indépendant qui peut souvent être associé aux anomalies acétabulaires. Le labrum est vulnérable quelle que soit la malformation, et le sport intervient comme facteur dynamique d’aggravation des lésions.

Pour être retenue, une image de lésion labrale doit apparaître sur plusieurs plans de coupe.

La réalisation d’un arthroscanner de hanche sous traction (hanche décoaptée) augmente la qualité de visualisation du cartilage acétabulaire et de sa jonction avec le labrum. C’est précisément à ce niveau que les lésions cartilagineuses sont les plus fréquentes chez le sportif.

Piège classique chez ce sportif de 22 ans présentant une douleur de hanche à radiographie normale : oedème osseux IRM, fixation à la scintigraphie, l’arthroscanner ne montre pas de lésion du labrum mais un nidus typique. Le diagnostic d’ostéome ostéoïde est confirmé par l’histologie.

Dans d’autres cas, l’hyperfixation scintigraphique est le signe d’une coxopathie géodique active.

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Coxopathie du sportif : les lésions par came fémorale du Dr Alexis Nogier et du Dr Thierry Boyer