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Coxopathie du sportif : Les lésions par came fémorale

Dr Alexis Nogier, Dr Thierry Boyer (Chirurgiens orthopédistes, Institut de l'appareil locomoteur Nollet, Paris)

La médecine sportive de la hanche vit une évolution radicale, amorcée grâce à deux phénomènes :

• la découverte des anomalies morphologiques mineures et de leur implication dans les mécanismes physiopathologiques ;

• l’essor de nouvelles technologies permettant de réaliser dans la hanche des gestes curatifs sous arthroscopie, chose impensable il y a quelques années. Dorénavant, l’arthroscopie permet au chirurgien de proposer une alternative étiologique, conservatrice et peu invasive à la prise en charge strictement médicale. L’imagerie standard et l’imagerie en coupe prennent toute leur place dans une démarche où le succès du plan de traitement repose sur une analyse rigoureuse des lésions.

La hanche devient une articulation complexe qui justifie un nouveau dialogue entre le médecin, l’imageur, le chirurgien et le rééducateur.

Le labrum acétabulaire est une structure fibreuse richement innervée, insérée sur le sourcil acétabulaire, qui fonctionne comme un joint étanche autour de la tête fémorale. Ce système hydraulique de lubrification est vulnérable lors des mouvements amples, du sport et des traumatismes. Le labrum lésé est douloureux.

La continuité labro-cartilagineuse est un élément essentiel du système hydraulique d’économie des contraintes articulaires. Chez le sportif qui pratique des mouvements amples de hanche, la jonction labro-cartilagineuse est soumise à de fortes contraintes en distraction et/ou cisaillement.

La malformation la plus fréquente dans la hanche est la came fémorale. Il s’agit d’un trouble de sphéricité de la tête qui provoque un conflit fémoro-acétabulaire lors de la pratique sportive. Lors du conflit, la came écrase le labrum et le cartilage acétabulaire périphérique.

La diagnostic de came fémorale peut être approché de façon objective par la mesure de l’angle alfa qui doit être inférieur à 55°.

Notre étude concernant 300 adultes jeunes* souffrant de coxopathie a montré que 1/3 était sportif de haut niveau, 1/3 sportif régulier et 1/3 non sportif. * âge < 50 ans

17 % des 300 personnes concernées pratiquaient les arts martiaux. Le sport est un facteur de risque majeur de coxopathie lorsqu’il est associé à une came fémorale. Vélo, natation et marche font exception.

La came fémorale conduit à l’arthrose de hanche par atteinte du cartilage acétabulaire périphérique, progressivement étendue au reste de l’articulation. Le sport, la survenue de traumatisme, des anomalies morphologiques surajoutées ou une fragilité constitutionnelle du cartilage sont des facteurs associés de coxarthrose.

La cause la plus fréquente de douleur de la hanche non arthrosique est la lésion du labrum. Le mécanisme le plus fréquent est le conflit par came fémorale. Le diagnostic est réalisé grâce à l’IRM et/ou l’arthroscanner.

La came fémorale est souvent masquée sur la radiographie du bassin de face. Pour la démasquer, il faut réaliser un profil de Dunn. L’imagerie en coupe scanner ou IRM est également pertinente à condition que des reconstructions soient spécifiquement réalisées dans le plan de la came.

Le bilan radiologique minimum d’une coxopathie avant l’âge de 50 ans comprend : bassin de face + faux profil de Lequesne + profil de Dunn.

Il faut différencier la came primitive de la came ostéophytique. L’ostéophyte est développé en collerette irrégulière autour du col fémoral, son raccord avec l’os natif est abrupt.

Certains ostéophytes du col agissent comme des cames fémorales, déchirant le labrum et entraînant des douleurs aiguës sur fond d’arthrose chronique. Leur résection arthroscopique est justifiée si l’on souhaite agir sur la douleur aiguë.

La synovite, souvent associée à la lésion du labrum, est une des causes fréquentes de douleur mécanique.

L’arthrographie permet l’infiltration d’une ampoule de cortisone, geste de référence pour traiter la synovite mécanique et confirmer l’origine articulaire de la douleur (test positif).

L’arthroscopie de hanche permet de supprimer la came fémorale (geste de fémoroplastie). La fémoroplastie arthroscopique est un traitement étiologique du conflit par came fémorale.

L’arthroscopie permet également de réinsérer ou de réséquer le labrum lésé, agissant sur la composante douloureuse aiguë de la coxopathie.

L’excentration de la tête fémorale sur le faux profil de Lequesne est un signe d’arthrose évoluée, associée à un fort pic de contraintes antéro-supérieures. Cet aspect radiologique contre-indique habituellement le traitement arthroscopique de la came fémorale.

En 2011, le traitement de la came fémorale représentait 47 % de nos indications d’arthroscopie de hanche, sur un total de 160 actes environ.

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