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Douleurs au pied : quel est votre diagnostic ?

David Petrover (Service de Radiologie, Hôpital Lariboisière, Centre imagerie Bachaumont, Paris)

Il s’agit d’une patiente sportive (pratique du jogging régulière), de 50 ans, qui présentent des douleurs mal systématisées du versant latéral du pied et de la voûte plantaire, d’apparition progressive.

1. Quels sont les anomalies visibles sur l’IRM ?

2. Quel est (SONT) votre (vos) diagnostic(s) ?

Réponse

1. L’examen IRM met en évidence un discret épaississement de l’insertion du faisceau médial de l’aponévrose plantaire en rapport avec une aponévrosite chronique. Celle-ci peut tout à fait expliquer la symptomatologie douloureuse de l’arrière-pied chez cette marathonienne. Ce type de pathologie est d’autant plus fréquent lors de ce type de pratique sportive. De plus, on note sur les coupes frontales où elle apparaît le plus évident, l’amyotrophie musculaire marquée du muscle abducteur du Ve. L’involution graisseuse est complète avec un remplacement graisseux de la loge musculaire. Seul le faisceau de l’aponévrose plantaire sur son versant latéral surligne la face profonde du corps musculaire encore visible.

 

2. Syndrome de Baxter : correspond à un syndrome canalaire par conflit avec le nerf calcanéen inférieur, 1re branche du nerf plantaire latéral.

Discussion

Le nerf calcanéen inférieur est une branche distale du nerf tibial postérieur à la partie basse du tunnel tarsien. Il poursuit le nerf plantaire latéral en regard de la malléole médiale et va croiser en plongeant sous le pied entre le muscle abducteur de l’hallux et le muscle carré plantaire le long du rebord médial du calcanéum et de la naissance du faisceau médial de l’aponévrose plantaire, avant d’innerver le muscle abducteur du Ve rayon. Il donne à la fois des branches motrices et sensitives. De petites branches motrices innervent le court fléchisseur des orteils, le muscle carré plantaire, et le muscle abducteur propre du Ve. Les fibres sensitives innervent le périoste calcanéen et les faisceaux ligamentaires plantaires.

Les compressions du nerf calcanéen inférieur (neuropathie de Baxter) peuvent être secondaires à des microtraumatismes répétés, en particulier chez les patients joggeurs de la cinquantaine, éventuellement favorisées par la présence d’une épine calcanéenne ou d’un trouble statique du pied, comme d’une aponévrosite plantaire chronique. (1).

En particulier, la présence d’un oedème inflammatoire lié à l’aponévrosite plantaire diffusant au muscle court fléchisseur des orteils va favoriser un conflit local.

La symptomatologie est souvent difficilement distinguée de celle de la fasciite plantaire et les deux pathologies peuvent être intriquées. Un traitement podologique est souvent souhaitable, même si une neurolyse peut-être proposée. Ce type de pathologie a également été rapportée chez les haltérophiles, probablement favorisée par l’excès de contraintes et de surpoids sur l’arche du pied (2).

Toutefois, un article récent rapporte un aspect de dégénérescence graisseuse du muscle abducteur propre du Ve chez près de 10 % de patients volontaires asymptomatiques (3). Dans cette même étude, le pourcentage de patients présentant une atrophie significative du muscle abducteur propre du Ve (5 à 6 %) était relativement identique à ceux du groupe présentant une douleur du pied (4 à 11 %).

Les causes de compression nerveuse sont une compression canalaire entre le fascia des muscles abducteurs de l’hallux et le carré plantaire. Un oedème musculaire lié à un microtraumatisme musculaire répété peut être à l’origine d’un conflit comme un oedème musculaire par diffusion lié à la présence d’une fasciite plantaire. Un autre type de conflit est lié à une hyperpronation, mais parfois également à une hypertrophie du carré plantaire ou à la présence d’un muscle accessoire, d’une bourse anatomique anormale voire inflammatoire. Une phlébite d’un plexus veineux peut également être la cause d’un conflit. Evidemment, la présence de masse tissulaire entraînera un conflit locorégional.

Un équivalent de névrite inflammatoire auto-immune ou virale, pourrait également expliquer la fréquence de cette anomalie.

Toutefois, on notera que dans cette étude, près de 30 % des patients présentant une douleur de pied avec amyotrophie musculaire, présentaient également une fasciite plantaire. Dans cette première étude, l’analyse des autres muscles du pied ne mettait en évidence que rarement une dégénérescence graisseuse chez les volontaires des autres muscles, l’abducteur du Ve était le plus souvent atteint.

Pour mémoire, le pied du joggeur, est une pathologie différente liée à un conflit avec le nerf plantaire médial ou une de ses branches distales lors de son cheminement entre les muscles abducteurs propres de l’hallux et le long fléchisseur des orteils ou court fléchisseur des orteils. La course à pied en hyperpronation avec un pied un peu creux, favorise un conflit sur cette branche nerveuse à l’origine de dysesthésies ou de douleurs sur le versant interne du pied souvent irradiant au gros orteil ou au 2e orteil.