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Un enduit malodorant du pied : quel est votre diagnostic ?

Dr Pierre Frances (Médecin généraliste, Banyuls-sur-mer), Raphaëlle Varennes (Interne en médecine générale, Montpellier)

Une patiente de 35 ans, qui prépare depuis quelques mois un semi-marathon consulte, du fait de l’apparition d’un placard blanc, non douloureux, sur ses deux pieds (Fig. 1 et 2), et donnant une odeur pestilentielle. Ce dernier est apparu au décours de ses entraînements. 

Figures 1 et 2 – Des tâches blanches, dégageant une odeur pestilentielle, sont apparues sur les deux pieds de la patiente.

Questions

1. Quelles sont les anomalies visibles sur les clichés des deux pieds ?
2. À quels diagnostics devez-vous penser ?

Réponses

Les anomalies visibles

Si nous examinons convenablement les deux clichés, nous remarquons la présence de lésions blanches qui prennent l’aspect d’un feutrage et qui prédominent sur l’avant-pied, sur le pied gauche.

Il est également intéressant de remarquer la présence d’une zone de dépression très proche de la lésion blanchâtre (Fig. 3) (la dépression au niveau de la couche cornée est entourée).

Ce dernier élément permet de poser le diagnostic de kératolyse ponctuée.

Diagnostics différentiels

Plusieurs diagnostics différentiels peuvent être proposés :

• l’intertrigo à Pseudomonas du pied, caractérisé par un placard inflammatoire du pied. Cependant, ce dernier se révèle très douloureux, et il existe, par ailleurs, une macération majeure ;
• les verrues mosaïques macérées. Dans ce cas, l’odeur est très discrète (essentiellement due à la macération) ;
• le pied d’athlète. Ce dernier débute le plus souvent entre les 4e et 5e orteils, et se caractérise par des démangeaisons, des squames et des vésicules. L’atteinte plantaire est possible et, dans ce cas, outre le prurit féroce, on note également une zone très inflammatoire. Le pied d’athlète est parfois associé à un eczéma dishydrosique.

Figure 3 – Une zone de dépression au niveau de la couche cornée est visible (cercle).

Discussion

La kératolyse ponctuée (keratolysis sulcatum plantare), ou kératolyse exfoliative, est fréquente au niveau des pieds (surtout sous nos climats). En milieu tropical, cette pathologie peut également atteindre les mains.
Elle est secondaire à une pullulation bactérienne superficielle (le plus souvent des Corynebacterium species ou des Micrococcus sedentarius).
Les corynébactéries sont des bacilles gram négatifs saprophytes que l’on rencontre au niveau des plis.
Cependant, leur développement peut s’accélérer dans certains cas (diabète, humidité, obésité notamment). Trois aspects cliniques sont décrits en fonction de la localisation de cette prolifération :
• l’érythrasma (intertrigo retrouvé dans les plis) ;
• la kératolyse ponctuée (au niveau des pieds) ;
• la trichobactériose (engainement blanc des poils axillaires).

En ce qui concerne la kératolyse ponctuée, son développement est favorisé par une hyperhydrose locorégionale :
• une humidité prolongée des pieds ;
• des conditions climatiques qui favorisent, avec certaines chaussures (le plus souvent de mauvaise qualité), une hypersudation des pieds ;
• une occlusion prolongée des chaussures.
Ces éléments permettent de comprendre les raisons de la survenue de cette entité chez les personnes en grande précarité, mais aussi chez les jeunes adolescents sportifs. Ces individus sont souvent négligents vis-à-vis de l’hygiène de leurs pieds.
Physiologiquement, c’est la conjonction de deux éléments, humidité et action enzymatique des bactéries, qui favorise une dissolution à plusieurs endroits de la couche cornée, donnant un aspect de puits.

Clinique

L’aspect clinique se caractérise par une nappe blanche au niveau de la surface plantaire. Cette lésion est souvent bilatérale, et n’est pas forcément douloureuse. Le patient explique parfois ressentir des brûlures plantaires. En revanche, on note toujours une odeur de souris en décomposition ou de fromage fermenté, qui est assez repoussante.
La kératolyse prédomine au niveau des points de pression (avant-pied notamment). Elle peut diffuser vers la pulpe des orteils, mais aussi au niveau des espaces interdigitaux.
Par ailleurs, l’examen de ces lésions permet d’objectiver des dépressions punctiformes. Le pied semble parfois criblé de petits puits (pits en anglais) creusés au niveau de la couche cornée. Cet élément est pathognomonique du diagnostic de kératolyse ponctuée.
La réalisation de culture n’a pas d’intérêt (le diagnostic étant clinique avant tout). S’il est réalisé, il mettra en évidence une flore polymicrobienne avec des germes saprophytes, mais aussi des corynébactéries. L’examen à la lumière de Wood des pieds n’a aucun intérêt dans cette pathologie.

Mesures préventives et traitement

Prévention

Le traitement préventif consiste à respecter certaines règles d’hygiène :
• le port de chaussures ouvertes ou peu occluses ;
• l’utilisation de chaussettes en coton ;
• le recours à des semelles ou à des chaussures adaptées pour éviter une hyperpression trop importante au niveau de l’avant-pied ;
• les chaussettes, si elles sont lavées, doivent l’être avec une eau à 60° ;
• un nettoyage et un séchage biquotidien des pieds (surtout chez les sportifs) ;
• éviter un partage des chaussettes, chaussures ;
• un nettoyage des lieux communs régulièrement (les douches pour les sportifs).

En parallèle, il faut également lutter contre l’hyperhydrose chez certains patients. A ce titre, il est possible d’avoir recours à des poudres qui évitent la transpiration (elles contiennent le plus fréquemment du chlorure d’aluminium à raison de 20 %). On peut aussi avoir recours à la ionophorèse qui permet de réduire de manière considérable l’hyperhydrose. Enfin, pour les cas récurrents, certains auteurs préconisent le recours à la toxine botulinique.

Traitement curatif

A côté de ces mesures préventives, le traitement curatif est basé sur l’application d’antibiotiques en topiques (l’érythromycine constitue le traitement de choix). En plus de ce traitement classique, il est également possible d’administrer localement de la clindamycine, de l’acide fusidique ou de la mupirocine. Certains auteurs préconisent aussi en 2e intention un traitement à base d’imidazolés (le miconazole notamment). Ces traitements doivent être prescrits sur une durée d’un mois.

Pour en savoir plus

1. Bessis D. Manifestations dermatologiques des maladies infectieuses, métaboliques et toxiques. Volume 2. Ed. Springer 2008.
2. Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L. Dermatologie et infections sexuellement transmissibles. Ed. Masson 2009.
3. Kramkimel N. Corynébactérioses. http://www.therapeutique-dermatologique.org/
4. Blaise G, Nikkels AF, Hermanns-Lê T et al. Corynebacterium-associated skin infections. Int J Dermatol 2008 ; 47 : 884-90.
5. Tamura BM, Cuce LC, Souza RL, Levites J. Plantar hyperhydrosis and pitted keratolysis treated with botulinum toxin injection. Dermatologic Surgery 2004 ; 30 : 1510-4.