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Épisode douloureux de la région scapulaire et tuméfaction dorsale : quel apport de l’IRM ?

Dr David Petrover (Centre d’imagerie Bachaumont, Hôpital Lariboisière, Paris)

Un homme de 36 ans présente une tuméfaction dorsale, apparue il y a quelques semaines selon son épouse. On retrouve dans ses antécédents une longue randonnée en montagne il y a quelques mois et un épisode douloureux aigu très brutal de la région scapulaire à son retour, qui a cédé spontanément après une dizaine de jours sans facteurs déclenchants. Une IRM a été réalisée (Fig.1).
Qu’en pensez-vous ?

Imagerie-MDS120-figure1-IRM axiale T1

Figure 1 – IRM axiale T1.

Diagnostic

Le diagnostic établi est : paralysie du serratus antérieur dans le cadre d’un syndrome de Parsonage-Turner.

Commentaire

Présentation du syndrome de Parsonage-Turner

Encore appelé névralgie amyotrophiante de l’épaule ou plexite brachiale, le syndrome de Parsonage-Turner (SPT) est une neuropathie aiguë du plexus brachial, de cause indéterminée.
L’incidence annuelle est de deux à trois cas pour 100 000 individus. Mais ce syndrome est sous-diagnostiqué, avec une incidence réelle probablement dix fois supérieure. Le pic survient entre 30 et 50 ans.
Le tableau clinique associe des douleurs aiguës intenses de l’épaule,suivies d’une à deux semaines d’une faiblesse d’un ou plusieurs muscles de la ceinture scapulaire.
Le début est brutal avec des douleurs inflammatoires intenses, permanentes, et insomniantes de l’épaule, correspondant à la phase d’inflammation du nerf.
Cette phase initiale douloureuse dure en moyenne quatre semaines avec des extrêmes pouvant aller de quelques heures (5 %) à plusieurs mois (10 %).
Des douleurs chroniques, dans certains mouvements, persistent, au décours de cette phase hyperalgique, dans 75 % des cas.
Elles durent quelques semaines à quelques mois, et sont probablement liées à une hypersensibilité du nerf lésé.
Des paresthésies du bras sont associées dans plus de 80 % des cas.
Quinze jours en moyenne après le début des symptômes, une faiblesse musculaire de la ceinture scapulaire d’intensité variable, apparaît, secondaire à la dénervation et à l’amyotrophie musculaire.
L’atteinte du serratus antérieur (grand dentelé) se traduit par un décollement de la scapula, ou scapula alata, qui peut être évocateur, mais souvent diagnostiqué tardivement par un proche devant la déformation typique en « chicken wing » (Fig. 2). Une scapula alata, dite dynamique, est démasquée ou se majore lors de mouvement de type pompe, à l’origine d’un décollement et d’un déplacement de la scapula asymétrique.
Chez la majorité des patients, on retrouve, dans les semaines qui précèdent le début des symptômes, au moins l’un des cas suivants :

  • une infection aiguë ;
  • une vaccination ;
  • une opération chirurgicale ;
  • une anesthésie générale.

Un exercice physique inhabituel précède 10 % des SPT.

Imagerie-MDS120-figure2-Déformation typique en « chicken wing ».

Figure 2 – Déformation typique en « chicken wing ».

Apport de l’IRM (Fig. 3 à 5)

L’IRM permet d’évoquer le diagnostic devant des signes indirects de dénervation. Les muscles innervés par les nerfs atteints présentent un hypersignal T2. L’hypersignal musculaire est un signe précoce visible en IRM 48 heures après le début des symptômes. Une atrophie et une dégénérescence graisseuse musculaire apparaissent ensuite, mieux visualisées en pondération T1.
Des auteurs ont montré que la moitié d’un petit groupe de patients SPT présentait un hypersignal T2 diffus associé à une atrophie musculaire, et un tiers, un oedème musculaire isolé sans atrophie.
Un hypersignal T2 musculaire de dénervation doit faire éliminer une compression des nerfs.
La distribution de la neuropathie concorde sur l’électromyogramme avec la topographie de l’oedème musculaire en IRM.

Imagerie-MDS120-figure3-IRM axiale STIR

Figure 3 – IRM axiale STIR.

Imagerie-MDS120-figure4-IRM axiale T1

Figure 4 – IRM axiale T1.

Imagerie-MDS120-figure4-IRM sagittale STIR

Figure 5 – IRM sagittale STIR.

Atteinte musculaire

L’atteinte intéresse plus d’un groupe musculaire dans près de 90 % des cas. Plus de trois muscles sont atteints dans 65 % des cas et plus de deux muscles dans 23 % des cas.
Les nerfs thoracique long et suprascapulaire sont plus souvent touchés que le nerf axillaire.
80 à 90 % des patients récupèrent une force quasi complète en 2 à 3 ans.
La récupération dépend de la sévérité de l’atteinte initiale. En cas de déficit musculaire initial de moins de trois sur cinq, la récupération est souvent incomplète en raison de l’atteinte axonale sévère.
Des douleurs et des paresthésies séquellaires persistent chez près de 50 % des patients.
Les douleurs sont liées à une utilisation musculaire excessive et inappropriée compensant le déficit musculaire de l’épaule.

Traitement et récidive

Le traitement est purement symptomatique.
Les récidives sont rares en dehors de la forme héréditaire.

Pour en savoir plus

1. Beghi E, Kurland LT, Mulder DW, Nicolosi A. Brachial plexus neuropathy in the population of Rochester, Minnesota, 1970-1981. Ann Neurol 1985 ; 18 : 320-3.
2. van Alfen N, van Engelen BG. The clinical spectrum of neuralgic amyotrophy in 246 cases. Brain 2006 ; 129 : 438-50.
3. Scalf RE, Wenger DE, Frick MA et al. MRI findings of 26 patients with Parsonage-Turner syndrome. AJR Am J Roentgenol 2007 ; 189 : W39-44.
4. Gaskin cm, Helms CA. Parsonage-Turner syndrome: MR imaging findings and clinical information of 27 patients. Radiology 2006 ; 240 : 501-7.