Un patient de 35 ans pratiquant la course de fond se présente pour des douleurs du genou depuis 6 mois, récemment aggravées par l’apparition de sensations de blocage, sans véritable flessum, spontanément résolutives. Le dernier épisode est toujours en cours lors de la consultation.

Examen clinique

L’examen clinique retrouve une douleur de l’interligne fémoro-tibial médial. L’extension est normale, mais on note une limitation en flexion en raison de l’importante douleur du patient. Des clichés radiologiques sont réalisés, qui ne retrouvent aucune anomalie. Une IRM du genou est alors demandée. Elle retrouve un léger épanchement intra-articulaire et une fissure horizontale du segment moyen du ménisque interne, tout à fait banale, qui ne saurait rendre compte des symptômes du patient (Fig. 1) : elle est étendue sur moins de 10 mm et les fissures d’orientation horizontale sont le plus souvent stables.

Figure 1 – Fissure “horizontale” du segment moyen du ménisque interne.

Il n’y a pas de corps étranger intra-articulaire ou de pathologie cartilagineuse fémoropatellaire qui sont les deux autres diagnostics importants à rechercher dans ce contexte de blocage. En revanche, notre attention est attirée par une amputation de la pointe du bord libre du segment moyen du ménisque interne (Fig. 2), pratiquement non significative vu sa taille, un œdème osseux sous-chondral sous le segment moyen et un œdème des tissus mous adjacents, s’étendant jusqu’à la face profonde des tendons de la patte d’oie (Fig. 3).

Figure 2 – Petite fissure radiaire du bord libre du segment moyen. Notez l’intérêt des coupes axiales dans cette analyse.

Figure 3 – Œdème de la médullaire osseuse et des parties molles situé sous la patte d’oie.

Le segment moyen méniscal paraît plus épais que d’habitude : il s’agit en fait d’une micro-languette déplacée et coincée sous ce dernier (Fig. 4).

Figure 4 – Zoom sur une coupe frontale montrant la microlanguette sous le segment moyen.

La surcharge mécanique locale au niveau de l’os sous-chondral associée aux mouvements de la languette est responsable de l’apparition d’une chondropathie focale, ainsi que d’une réaction œdémateuse de l’os sous-chondral. La périméniscite vient compléter le tableau.

Le conflit méniscotibial

Il s’agit d’un conflit méniscotibial, piège diagnostique fréquent et sous-estimé de la pathologie du genou du sportif. Il est exceptionnel avant 35 ans, et survient le plus souvent au niveau du compartiment fémoro-tibial interne. Le patient se plaint de douleurs locales, ainsi que d’une sensation de gêne transitoire, pouvant aller jusqu’au blocage, souvent spontanément résolutif. On note parfois un genu varum. Il s’agit d’une petite languette méniscale de quelques millimètres qui vient s’incarcérer entre le ménisque et l’os sous-chondral sous-jacent, plus rarement entre le ménisque et le ligament collatéral (au niveau des récessus supra- ou inframéniscaux). Comme dans le cas présent, la languette peut passer inaperçue. Il convient alors de rechercher les signes périphériques :

• l’augmentation de hauteur d’une partie du ménisque,
• la périméniscite,
• et surtout l’œdème sous-chondral focal (situé en périphérie de la zone portante, ce qui permet de le différencier d’une poussée de chondropathie).

Une dépression focale de l’os souschondral peut être présente en regard : elle est en règle générale millimétrique. Un oeil averti peut dépister ce minuscule méplat dès les clichés standard. Lorsque la languette est située dans un récessus périméniscal, c’est en profondeur du ligament collatéral médial (LLI) qu’il faut la rechercher (Fig. 5).

Figure 5 – Coupe axiale montrant un fragment méniscal du récessus.

Sur le plan thérapeutique, la patience est de mise. En effet, le fragment finit le plus souvent par se détacher complètement et migrer dans une zone sans conflit où il seraprogressivement résorbé. La chirurgie est réservée aux cas réfractaires.

Dans le cadre d’un traitement symptomatique, il est possible de proposer une infiltration au patient. Cette dernière peut être réalisée en intra-articulaire ou en périméniscal. Le choix se fera en fonction des signes associés : une importante souffrance souschondrale associée fera préférer une infiltration péri-articulaire afin de ne pas compromettre la vitalité de l’os sous-chondral.