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La luxation des tendons fibulaires : savoir évoquer le diagnostic devant un traumatisme de la cheville

Dr Camille Choufani (service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport, CHU La Pitié Salpêtrière, Paris), Dr Romain Rousseau (service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport, CHU La Pitié Salpêtrière, Paris), Dr Raphaël Barthélemy (service de chirurgie orthopédique et traumatologie, HIA Percy) , Dr Frédéric Khiami (service de chirurgie orthopédique et traumatologie, HIA Percy)

La luxation des tendons fibulaires est une lésion traumatique souvent sous-diagnostiquée au stade aigu. Survenant le plus souvent au décours d’un accident sportif, elle concerne moins d’1 % des traumatismes de la cheville. Si le traitement orthopédique peut être discuté en aigu chez le sujet non sportif, le traitement chirurgical reste souvent nécessaire chez les patients actifs. Les options chirurgicales sont multiples, mais la retente du rétinaculum reste le geste élémentaire. Tout retard de diagnostic ou de prise en charge retarde la reprise sportive et est facteur de mauvais résultats fonctionnels. Ainsi, il faut s’astreindre à la rechercher devant tout traumatisme de cheville évocateur. Et au moindre doute, s’aider des examens complémentaires. 

Examen clinique

L’évaluation clinique initiale attentionnée est indispensable tant ces luxations sont trop souvent méconnues et confondues avec des entorses latérales. Certains éléments permettent de suspecter ces lésions au stade initial. Le plus souvent, il s’agit de patients de sexe masculin dont l’âge moyen est de 25 ans. Les sports à risque sont le ski, l’escalade et le football. L’interrogatoire retrouve un mécanisme lésionnel bien identifié : une contraction brutale réflexe des fibulaires, le pied étant positionné en dorsiflexionéversion. En cas de mouvement en varus, il peut s’y associer une entorse talocrurale. Le patient note parfois une sensation de claquement rétromalléolaire. L’inspection constate une tuméfaction avec ecchymose rétromalléolaire, et non pas prémalléolaire comme dans les entorses. La palpation retrouve un point douloureux rétromalléolaire au contraire des entorses latérales qui sont plutôt douloureuses à la palpation des faisceaux antérieurs et moyens du ligament collatéral latéral.

Le testing de la stabilité fibulaire en aigu est rendu difficile par la douleur, mais reste un point important à rechercher. La contraction contrariée des fibulaires est douloureuse, mais reproduit rarement la luxation. Pour sensibiliser cette manoeuvre, le pied doit être placé en flexion plantaire maximale et éversion, les doigts de l’examinateur viennent alors crocheter les tendons fibulaires comme pour accompagner la luxation qui se démasquera au moment de la contraction active du patient.

C’est au stade chronique, devant des luxations récidivantes, que les signes deviennent plus évidents. Le patient décrit des claquements, ressauts, sensations d’instabilité, douleurs et/ou déformations rétromalléolaires. L’inspection retrouve parfois une luxation visible reproduite spontanément par le patient. La douleur locale palpatoire est franche, exacerbée par la contraction contrariée qui peut alors reproduire la luxation. La manoeuvre de Sobel permet le testing de la stabilité par la pression des tendons d’arrière en avant dans la gouttière permettant de mettre en évidence la luxation fibulaire.

Imagerie

Les radiographies standards initiales sont toujours indiquées. Elles recherchent une lésion osseuse à type d’écaille osseuse corticale malléolaire externe. Elles permettent également d’écarter les diagnostics différentiels de fracture malléolaire externe, arrachement osseux d’insertions ligamentaires dans un contexte d’entorse grave, fracture du tarse ou de l’arrière pied…

L’échographie dynamique est l’examen de référence. Elle permet de confirmer le diagnostic en reproduisant dynamiquement la luxation, en objectivant le décollement du rétinaculum et permet le bilan des lésions associées ou favorisantes (tendon fibulaire surnuméraire, corps musculaire bas situé, tendinopathie, malléole latérale convexe…).

L’IRM peut également retrouver des signes évocateurs de luxation, lorsque les tendons sont spontanément luxés, elle peut affirmer le diagnostic. En revanche, elle ne permet pas d’analyser dynamiquement le comportement des tendons dans leur gaine.

Classification

La classification de Eckert et Davis a été proposée en 1976. Elle n’apporte que peu d’intérêt pour la pratique quotidienne. Elle comporte 3 stades :

  • Stade I : le rétinaculum est désinséré de la malléole latérale, mais reste en continuité avec le périoste créant ainsi une poche de décollement analogue à la lésion de Bankart à l’épaule (61 %).
  • Stade II : le rétinaculum et le fibrocartilage sont tous deux désinsérés, ensemble, de la berge osseuse (33 %).
  • Stade III : le rétinaculum et le fibrocartilage emportent leur insertion osseuse malléolaire détachant ainsi un fragment osseux, bien visible sur les radiographies, affirmant formellement la luxation (16 %).
  • Le stade IV a été rajouté par Oden en 1985 et correspond à une déchirure du rétinaculum dans sa partie postérieure.

Indications thérapeutiques

La luxation des tendons fibulaires est trop rarement diagnostiquée au stade aigu. Si le traitement peut alors se discuter entre orthopédique ou chirurgical chez le sujet non sportif, il n’en est plus de même au stade chronique.

Le traitement orthopédique en aigu est envisageable, surtout chez le non sportif, si le patient est informé du risque d’échec élevé de cette option thérapeutique (50 %). Il s’agit d’une immobilisation en botte pour 6 semaines sans appui sous traitement anticoagulant.

Le traitement chirurgical en aigu reste le traitement de choix chez le sujet jeune et sportif. Au stade chronique, le traitement chirurgical est indiqué en cas de symptomatologie fonctionnelle.

Traitement chirurgical

Plusieurs techniques chirurgicales existent. Aucun gold standard n’est identifié dans la littérature. Le geste principal de la prise en charge chirurgicale est la retente du rétinaculum. Même réalisée de manière isolée, sans geste supplémentaire associé, elle a montré de bons résultats fonctionnels avec une faible morbidité. Il s’agit d’une incision au bord postérieur de la malléole latérale (Fig. 1) permettant de faire un bilan lésionnel initial avec recherche des facteurs favorisants qui sont traités dans le même temps (myomectomie musculaire si tissu musculaire fibulaire bas inséré/ avivement-suture si tendinopathie). Le rétinaculum est ouvert pour permettre sa retente via trois tunnels transmalléolaires (Fig. 2) avec des points en U (Fig. 3) renforcés par une suture directe (Fig. 4). La cicatrice est le point fondamental de la surveillance sur une zone opératoire exposée aux risques cicatriciels (désunion, inflammation, douleurs sur fils de suture sous-cutanés).

Figure 1 – Repère de l’incision au bord postérieur de la malléole latérale.

Figure 2 – Rétinaculum ouvert et repère pour les trois tunnels transmalléolaires.

Figure 3 – Passage des fils de retente en U dans les tunnels osseux.

Figure 4 – Retente complétée par une suture directe.

Les autres techniques ou gestes associés envisageables sont le creusement malléolaire (malléole convexe), un lambeau périosté de renforcement, l’utilisation d’une bandelette de polyester biocompatible, un transfert tendineux fibulaire sous le ligament fibulocalcanéen, ou encore l’arthroscopie comme moyen opératoire… Tous ces gestes n’ont pas montré de supériorité dans la littérature en comparaison à la retente isolée du rétinaculum.

Les suites opératoires comportent une immobilisation par botte (en résine) 6 semaines sans appui sous couvert d’une anticoagulation préventive. La remise en charge est autorisée dès la 6e semaine avec une rééducation débutée en parallèle (mobilisation articulaire douce, reprise de l’appui progressif, renforcement musculaire). Le travail proprioceptif est débuté au 3e mois. La reprise des activités sportive est autorisée dès le 6e mois.

L’analyse de la littérature retrouve un bon résultat fonctionnel (retente isolée du rétinaculum) avec une satisfaction des patients, une amélioration significative du score AOFAS, une réduction significative de l’échelle visuelle analogique (EVA) à l’effort et à la marche et l’absence de douleurs résiduelles dans la majorité des cas. Le taux de récidive varie de 0 à 15 % selon les études et les techniques utilisées.

La réduction du niveau sportif concerne surtout les patients présentant une douleur résiduelle souvent associée à des tendinopathies séquellaires (délai prolongé avant diagnostic et traitement retardé entraînant une souffrance tendineuse).

Conclusion

La luxation des tendons fibulaires reste une pathologie du sujet sportif souvent méconnue en aigu. Le diagnostic doit être évoqué dès l’interrogatoire en reprenant le mécanisme lésionnel. L’examen physique orienté permettra d’approfondir le diagnostic, qui sera confirmé par une échographie dynamique dans les mains d’un opérateur entraîné. Le traitement est le plus souvent chirurgical, surtout chez un patient jeune sportif, avec de bons résultats fonctionnels à terme avec une période d’arrêt d’activité physique d’environ 6 mois.

Pour en savoir plus

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