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Le carpe bossu du sportif : de l’étiopathogénie au traitement…

Dr Olivier Fichez (Centre de Rhumatologie, Traumatologie Sportive Le Saint- Louis, Saint-Raphaël)

Le carpe bossu se définit comme une protubérance de la face dorsale de la main se situant en regard de la base des 2e et 3e métacarpiens (Fig. 1). On le retrouve essentiellement dans la pratique sportive lors des sports de combat, classiquement en boxe, mais également dans les sports de raquette, en particulier le tennis.

La première description revient au Pr Fiolle en 1931 (1) dans le bulletin mensuel de la Société Française de Chirurgie, lors d’une description autobiographique : « je porte à la face dorsale de la main droite une petite saillie de consistance très dure et faisant corps semble-t-il avec l’extrémité du 2e métacarpien ».

Le carpe bossu n’est pas rare puisqu’on estime qu’il concerne entre 1 et 3,3 % de la population (2). De plus, lors d’un examen clinique systématique de la main, il est fréquent de retrouver une tuméfaction, le plus souvent asymptomatique, de la face dorsale des 2e et 3e métacarpiens.

Figure 1 – Carpe bossu d’un champion “poids moyen”.

Etiopathogénie du carpe bossu

Deux théories qui semblent s’opposer entre origine congénitale et acquise, se complètent en réalité.

Origine congénitale

Il s’agit de la présence d’un os styloïdeum. Quid de cet os ?

Durant la vie embryonnaire, il existe un point d’ossification situé dans un quadrilatère entre le capitum, le trapézoïde en haut et la base des 2e et 3e métacarpiens en bas.

Cela est connu depuis très longtemps puisqu’O’Rahilly (3), dans un ouvrage de 1955 décrivant les anomalies du carpe et du tarse, cite une description de Thomson (4) de 1894 décrivant cet os styloïdeum.

En réalité, plus qu’une involution, il semble que cet os styloïdeum fusionne avec les structures osseuses de voisinage : grand os, trapézoïde et, surtout, base du 3e métacarpien (3, 5).

On ne manquera pas d’évoquer cette hypothèse en reprenant l’anatomie de la base de ce 3e métacarpien et, particulièrement, de la proéminence de sa phase dorso-radiale (Fig. 2). De fait, ce ne serait qu’en l’absence de fusion que l’os styloïdeum pourrait aboutir à cet osselet classique, 9e os du carpe (Fig. 3).

O’Rahilly (3) considère la persistance de cet os styloïde dans 2 % des cas, sa fusion à la base des 2e et 3e métacarpiens dans 94 % des cas, sa fusion au niveau du capitum dans 3,5 % des cas et, enfin, sa fusion au trapézoïde dans 0,5 % des cas.

Lorsque cet os styloïde persiste, il a été décrit radiologiquement par Kohler et Zimmer (6, 7) et ce 9e os du carpe se présente comme une pyramide à base dorsale présentant des surfaces articulaires avec le trapézoïde, le grand os, la base des 2e et 3e métacarpiens. La pointe de cette pyramide, elle, se situe entre les deux os du carpe (Fig. 4 et 5).

Figure 2 – Proéminence de la base dorsale du 3e métacarpien.

Figure 3 – Os styloïdeum chez un boxeur professionnel.

Figure 4 – Os styloïde.

Figure 5 – IRM : styloïde tennis.

Origine acquise

Les études cliniques suggèrent une expression plus fréquente sur le membre dominant et se révèle vers la trentaine plaidant pour une origine acquise l’âge, les dégénérescences articulaires et les micro, macro-traumatismes entrant alors en jeu.

• Un traumatisme direct et, en particulier, une fracture parcellaire de ce quadrilatère trapézoïdo-capito-métacarpien, est rarement retrouvé.

• Le plus souvent, il s’agit d’origines micro-traumatiques :

– professionnelles par la répétition de stress :
> impaction (marteau piqueur, perceuse…),
> traction exercée par l’extenseur radiali carpi brevis (ERCB) et l’extenseur radiali carpi longus (ERCL) sur leur insertion à la base dorsale du 2e et 3e métacarpiens ;

– sportives :
> sports de raquette et c’est là aussi insister au tennis sur la traction des radiaux particulièrement en revers lifté, réalisant des insersites distales succeptibles par leur traction de générer une prolifération exostéophysique (Fig. 6),
> la gymnastique et particulièrement chez les femmes où, sur 4 agrès, 3 sont à réception mains en hyper-extension avec impaction radiale, à la différence des hommes où, sur 6 agrès, 4 sont à prise de barres ou d’anneaux générant des lésions plutôt cubitales,
> mais ce sont surtout les sports de combat et, en particulier, la boxe qui vont générer ces lésions (8), par impactions répétitives notamment lors des entraînements au sac et sans protection, responsables de lésions ostéochondrales évoluant progressivement vers des atteintes cartilagineuses avec densification, ostéosclérose de l’os sous-chondral et prolifération ostéophysique dorsale. Les 2e et 3e rayons sont les plus concernés à la différence du combat de rue où le 5e métacarpien est touché majoritairement (Fig. 7). Ainsi en témoignent ces classiques fractures du 2e métacarpien (Fig. 8 et 9) à la manière de deux tubes qui s’enfoncent l’un dans l’autre, aboutissant à un raccourcissement très péjoratif du 2e métacarpien et qui sont les témoins de la violence des impacts, ne pouvant avoir que des conséquences péjoratives sur l’articulation carpo-métacarpienne.
Par ailleurs, ces impacts répétitifs peuvent générer une instabilité carpo-métacarpienne.

• Autres éléments anatomopathologiques responsables du carpe bossu : un kyste synovial, une bursite à la limite du diagnostic différentiel peuvent s’intégrer dans la genèse de ces tuméfactions carpo-métacarpiennes et devront être prises en compte dans la thérapeutique.

Figure 6 – Intersite des radiaux.

Figure 7 – Fracture des 4e et 5e métacarpiens.

Figure 8 – Fracture tubulaire du 2e métacarpien chez un boxeur professionnel.

Figure 9 – Fracture tubulaire du 2e métacarpien chez un boxeur professionnel.

Conséquences du carpe bossu sur les structures avoisinantes (8-11)

L’effet de masse et, particulièrement, la prolifération ostéophytique dorsale, peuvent induire une gêne à la course des tendons extenseurs de l’index (Fig. 10) et du majeur avec un phénomène de ressaut différent du classique boxer’s knuckle retrouvé plus distalement au niveau de la face dorsale de la MP (8, 12).

Il convient de revenir ici sur l’anatomie carpo-métacarpienne (8, 10, 12) (Fig. 11).

La base de l’index est essentiellement articulée par sa facette en forme de V sur le trapézoïde avec, néanmoins, de part et d’autre, une petite facette externe articulée avec le trapèze et interne avec le capitum.

Le majeur, lui, présente une vaste facette triangulaire s’articulant avec le capitum. L’annulaire présente, lui, une petite facette externe avec le capitum et une vaste facette quadrangulaire avec l’hamatum. Enfin, le petit doigt présente une face articulaire en forme de selle permettant un important jeu de mobilité, de 20 à 30° avec ce même hamatum (Fig. 12).

La stabilité est principalement gérée par les ligaments dorsaux et palmaires, les ligaments dorsaux étant plus puissants que les palmaires. Une stabilité additionnelle est assurée par les ligaments interosseux et par les articulations inter-métacarpiennes localisées à la base de ces 4 doigts et disposant elles-mêmes d’un système ligamentaire intrinsèque plus développé au niveau des 2e et 3e métacarpiens. Cela explique la forte rigidité et fixité de ces articulations carpo-métacarpiennes des 2e et 3e rayons.

Enfin, une stabilité dynamique est involue à ce niveau à l’ERCB et l’ERCL (Fig. 13) en dorsal et au flexor carpi radialis en palmaire. De fait l’architecture rigide de l’index et du majeur sert à absorber ainsi que stabiliser les contraintes venant des doigts au poignet. Des contraintes excessives telles que la boxe peuvent alors générer une instabilité carpo-métacarpienne et compromettre la fonction de la main et du poignet. Le substratum anatomique repose essentiellement sur une rupture du ligament dorsal particulièrement entre le capitum et la base du 3e métacarpien (Fig. 14) mais également des ligaments inter-métacarpiens (8).

Cette notion est fondamentale car il faudra faire la part des choses cliniquement et radiologiquement entre prolifération ostéophytique et instabilité qui vont conditionner d’éventuels gestes chirurgicaux en cas d’échec du traitement médical.

• Une prolifération ostéophytique dorsale sans instabilité pourrait bénéficier d’une simple exérèse après échec du traitement médical.
• Une instabilité, elle, ne pourrait qu’être aggravée par cette résection.
En effet, une étude cadavérique (13) a montré qu’une résection dorsale de la 3e carpo-métacarpienne augmentait l’angle entre le capitum et la base du 3e métacarpien et de fait, cette instabilité.

Figure 10 – Tendon subluxé au tennis.

Figure 11 – Anatomie carpo-métacarpienne.

Figure 12 – Anatomie du ligament carpo-métacarpien.

Figure 13 – Anatomie ERCB-ERCL.

Figure 14 – Anatomie d’une rupture ligamentaire.

Clinique

Fusi (12) retrouve une petite prédominance masculine sur 116 patients avec un carpe bossu alors que Cunéo et Watson (14) retrouvent un ratio de 1,5 femme pour 1 homme.

En réalité il est probable qu’il n’y ait aucune différence homme-femme sur la prédisposition au carpe bossu, la seule variation étant celle du sport ou du métier pratiqué.

Nous l’avons vu, cette tuméfaction peut être le plus souvent asymptomatique. L’apparition de ces douleurs semble un peu plus précoce chez la femme (27 ans) que chez l’homme (40 ans). Ces douleurs sont le plus souvent progressives, siégeant à la face dorsale du poignet et irradiant vers la main en direction des 2e et 3e doigts, améliorées par le repos et s’accompagnant souvent d’une diminution de la force. Cette douleur pourrait être liée à :
• une rupture du ligament dorsal entre le 3e métacarpien et le capitum ;
• une gêne à la course des extenseurs de l’index plus que du 3e doigt avec ressaut ;
• la dégénérescence ostéochondrale ;
• une insersite de l’ERCB et l’ERCL ;
• un kyste synovial.

Examen clinique

A l’inspection on retrouve une tuméfaction dorsale de la base des 2e et 3e métacarpiens se révélant parfois seulement lors de la flexion palmaire (Fig. 15).

Douleur à la pression de l’interligne carpo-métacarpien avec perception parfois d’un kyste synovial fluctuant. Cette douleur peut être aussi générée en flexion palmaire forcée ou flexion dorsale lors de l’épreuve des pompes.

Figure 15 – Carpe bossu poignet en flexion.

Les examens dynamiques sont fondamentaux

1. Recherche lors des mouvements de flexion, extension des 2e et 3e chaînes digitales d’un ressaut de l’extenseur du II et du III ou d’une déviation de l’axe de l’extenseur (Fig. 16).
2. Douleur au testing isométrique des 2e et 3e métacarpiens témoignant d’une insersite de l’ERCB et de l’ERCL.
3. Enfin, recherche d’une instabilité par les tests de mal alignement qui témoignent d’une distorsion de l’anatomie fonctionnelle de cette quadrature trapézoïdo-capito-métacarpienne.
Test de mal alignement (Fig. 17) : ce test consiste en une traction des 2e et 3e doigts de la MP, celle-ci étant positionnée en flexion (Fig. 18) avec perception d’un petit claquement et d’un ressaut douloureux témoignant de l’instabilité.
Le test de Clark est, au contraire, un test en compression (9, 18) : on exerce une pression directe avec le pouce sur la tête du 2e métacarpien alors que le médius et l’annulaire sont, eux, en extension. Ces tests permettent bien sûr d’objectiver une atteinte articulaire qui conditionnera le choix thérapeutique.

Figure 16 – Tendon extenseur du 2e métacarpien dévié.

Figure 17 – Test de mal alignement traction axiale.

Figure 18 – Test de Clark/carpe bossu.

Examen paraclinique

La radiographie (6, 8, 9, 15)

La technique doit être rigoureuse et repose sur des clichés de face, de profil, de profil en flexion et d’un cliché où, à partir d’une position initiale de profil, on imprime une inclinaison cubitale et supination de 20 à 30° tout en fléchissant le poignet de 30 à 40°. Sur ces vues, la bosse apparaît à la face dorsale permettant de différencier un os styloïde (Fig. 19) d’une ostéophytose carpo-métacarpienne (Fig. 20) ou d’une enthésite de l’ERCB (Fig. 21). On recherchera par ailleurs un pincement articulaire et une condensation sous-chondrale témoins de lésions dégénératives chroniques (Fig. 22).

Figure 19 – Radiographie de l’os styloïdeum.

Figure 20 – Ostéophyte carpo-métacarpien chez un boxeur professionnel

Figure 21 – Radiographie mettant en évidence un intersite des radiaux et une ostéophytose carpo-métacarpienne.

Figure 22 – Ostéophytose diffuse chez un ancien boxeur professionnel de 50 ans.

L’échographie (9, 15)

Elle est extrêmement intéressante pour la recherche de kystes synoviaux sous réserve d’appareil de haute fréquence de 10 à 13 mégahertz (Fig. 23). Il en est de même dans l’étude qu’elle permet de l’insertion de l’ERCB et de l’ERCL.

Figure 23 – Echographie d’un kyste extenseur.

La scintigraphie (16)

Elle montrera certes souvent une discrète hyper-fixation en cas d’impaction mais elle est en réalité peu contributive.

La tomodensitométrie et l’IRM (9, 17)

Le scanner, plus que l’IRM, permet d’analyser plus facilement qu’en radiographie la nature du carpe bossu et en particulier permettra de faire la part des choses entre un os styloïdeum, une prolifération ostéophytique (Fig. 24) ou une exostéophytose, voire l’association de ces différentes lésions. De plus, la TDM permettra de mieux préciser les rapports de fusion ou non de l’os styloïdeum avec les os de voisinage que sont capitum, le trapézoïde et la base des 2e et 3e métacarpiens. Les reformations multi-planaires effectuées dans le plan sagittal et les reconstructions tridimensionnelles sont particulièrement utiles (Fig. 25). En revanche, la TDM est moins performante que l’échographie et l’IRM pour l’étude des tissus mous.

Figure 24 – TDM d’un carpe bossu ostéophytique.

Figure 25 – TDM tridimensionnelle de l’os styloïdeum.

Diagnostic différentiel

Le plus souvent lésion bénigne

• Kystes synoviaux (Fig. 26) avec bursite participent plus au diagnostic étiologique que différentiel et sont parfaitement mis en exergue par l’échographie et l’IRM.
• D’autres lésions du tissu synovial et notamment des tumeurs à cellules géantes peuvent être en cause.
• Tumeurs bénignes des parties molles : neurinomes, lipomes, fibromes du tendon peuvent être incriminés.
• Lésions bénignes osseuses.
• Kyste intra-osseux.
• Kyste anévrismal.
• Enchondrome.
• Ostéochondrome.
• Ostéome ostéoïde.

Figure 26 – Kyste au poignet chez un joueur de tennis.

Plus rarement tumeur maligne

• Ostéosarcome.
• Lésion métastatique.
• Tumeur à cellules géantes.

Chez un sujet âgé : un tophus goutteux

Traitement

Traitement médical

Il repose sur le repos initial plus ou moins attelle d’immobilisation, puis sur la prévention de ces lésions chez le boxeur notamment dont nous reparlerons.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens locaux et généraux en cas de poussée inflammatoire intra-articulaire.

L’infiltration de corticoïdes intra-articulaire dont l’indication repose sur ces mêmes poussées inflammatoires.
• Dans une petite étude de 13 patients (18), 11 n’avaient plus aucune douleur après infiltration.
• A l’inverse, dans une autre étude de 9 patients (19) aucune amélioration substantielle après ces mêmes infiltrations. En cas d’échec du traitement médical, prévention comprise, c’est l’ouverture d’une discussion médico-chirurgicale.

Traitement chirurgical (8, 11-15, 18)

Cette discussion chirurgicale doit être orientée par l’évaluation anatomopathologique.
• En cas de carpe bossu inhérent à une prolifération ostéophytique pouvant être responsable :
– de douleurs carpo-métacarpiennes,
– d’une perturbation mécanique de glissement des extenseurs.

C’est alors une discussion de la résection du tissu prolifératif avec comme risque une déstabilisation de l’articulation.

• En cas de carpe bossu reposant sur une instabilité carpo-métacarpienne, c’est alors une discussion d’arthrodèse carpo-métacarpienne des 2e et 3e rayons.

Technique de résection exostéophytique (12, 14)

Elle a été décrite par Cunéo et Watson (14) : abord par une incision de 3 à 4 cm dorsale, centrée sur la base du 3e métacarpien. Les tendons du 4e compartiment sont refoulés au bord ulnaire et la bosse métacarpienne est exposée par la face ulnaire de l’ERCB ou entre l’extenseur radiali carpi brevis et l’extenseur radiali carpi longus.

La résection doit concerner tout le tissu pathologique et aller jusqu’en zone saine sous peine d’échec.

En règle, une attelle d’immobilisation est portée pendant une semaine et la rééducation douce entreprise.

Il est fréquent que les mois suivants se développe une réaction scléreuse qui pourrait simuler une rechute ou récidive et il est important de prévenir le patient de cette évolution potentielle qui ne grève pas les résultats.

La problématique de cette résection est de décompenser ou générer une instabilité.

Un travail de Perez et Savornin (2) sur 4 cas opérés fait valoir au terme : une flexion palmaire à 94 % de l’amplitude controlatérale et à 90 % pour la flexion palmaire alors que flexion cubitale radiale et prono-supination restent symétriques par rapport au côté opposé. La force musculaire, elle, est à 101 % par rapport au côté opposé.

Technique du traitement de l’instabilité carpo-métacarpienne

Elle repose sur une arthrodèse carpométacarpienne, décrite par Charles Mélone (8).

La voie d’abord est la même et une fois exposée la base des métacarpiens, on objective la subluxation des métacarpiens par rapport au trapézoïde et au capitum. Un éventuel kyste synovial est excisé, de même qu’une résection de la prolifération ostéochondrale jusqu’en zone saine est réalisée. Un greffon iliaque est alors prélevé et réimplanté au niveau du séquestre finement sculpté et fixé par des tiges de 0,062 de Kirchner permettant une arthrodèse solide.

En cas de déficit et déficience des extenseurs du carpe, l’ERCL est réimplanté sur l’ERCB.

Le poignet et les chaînes digitales sont mobilisés vers la 6e, 8e semaine. Une fois la consolidation acquise, les tiges de Kirchner sont enlevées autorisant alors une rééducation intensive et la reprise sportive vers le 6e mois.

Prévention chez le boxeur (8)

La boxe est certainement le sport le plus exposant aux traumatismes du carpe et au boxer’s knuckle en relation avec, souvent, un travail excessif au sac.

Ceci suppose un strapping à l’entraînement et en match avec, comme ambition d’absorber, de diminuer et de diffuser les contraintes d’impaction au niveau des sites moins vulnérables.

La commission US s’est penchée sur la standardisation de ces straps au niveau de chaque doigt qui sont par ailleurs strictement vérifiés par les arbitres avant de mettre les gants en match officiel.

Des protecteurs supplémentaires, de même que des gants moins agressifs, bien que non autorisés en match, doivent être utilisés à l’entraînement.