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Le signe de la petite culotte ou de l’importance de l’interrogatoire

Dr Ivan Prothoy (Polyclinique des Alpes du Sud, Gap)

Nous rapportons ici l’histoire d’une femme médecin, sportive, âgée de 50 ans, qui présente après une intervention pompier une douleur lombaire en barre, dans un contexte de pratique très régulière du ski de fond, sans aucun traumatisme rapporté. Le repos, les AINS et l’ostéopathie n’améliorant pas la douleur, une radiographie est réalisée, qui est normale.

Cas clinique

La patiente se décide à consulter un mois après le début des douleurs, et l’on retrouve, en dehors d’une raideur lombaire, une douleur surtout présente à la pression de l’interligne sacro-iliaque droit. Les manoeuvres de mise en compression ou en cisaillement de la sacro-iliaque sont négatives, sauf l’appui unipodal en charge. D’ailleurs, la patiente a bien remarqué que le fait d’enfiler en appui unipodal sa culotte réveille nettement la douleur. Aucune inégalité de longueur des membres inférieurs n’est retrouvée. Une IRM avec injection de gadolinium est réalisée et confirme la suspicion clinique. Il s’agit bien d’une fracture de fatigue du sacrum, avec un trait se jetant dans l’interligne articulaire sacro-iliaque (Fig. 1).

Figure 1 – IRM avec injection de gadolinium : fracture de fatigue du sacrum, avec un trait se jetant dans l’interligne articulaire sacro-iliaque.

L’interrogatoire retrouve finalement comme seul facteur de risque une poussée asymétrique en ski de fond, signalée par les partenaires, mais non corrigée alors. Le bilan biologique et ostéodensitométrique est normal. Les douleurs s’amendent rapidement avec le repos sportif, puis reprennent 16 mois plus tard sur des efforts de randonnées, avec un diagnostic évoqué aussitôt par la patiente : elle a mal en enfilant sa petite culotte. Une nouvelle IRM pratiquée montre un oedème osseux dans la même zone que précédemment. Le repos sportif relatif est à nouveau prescrit.

 

Discussion

Les fractures de fatigue peuvent toucher n’importe quel os du bassin ou des membres inférieurs dans la pratique des sports à impact. Aucune fracture de fatigue du sacrum n’a été décrite à ce jour en ski de fond. Les sports concernés sont surtout la course à pied, ou les marches forcées en milieu militaire.

Chez le sujet sportif, les fractures de fatigue sont assez peu fréquentes au sacrum. Il est utile de rappeler que l’on parle de fracture sur os sain dans ce cadre.

Les signes d’examens les plus fréquemment rapportés sont les suivants :

• douleur lombaire basse, soit en barre, soit unilatérale, avec fessalgie associée (1-3), rarement douleur irradiant à la face antérieure de cuisse ou pubalgie (4) ;

• douleur d’une articulation sacro-iliaque, parfois des deux, à la palpation, avec rarement un point douloureux exquis (1, 2, 4) ;

• rarement, une irradiation sciatique peut être présente (3) ;

• le FABER test, le test de Patrick ou de Gaenslen peuvent être positifs (cisaillement de la sacro-iliaque) (4).

En réalité, tout test de sacro-iliaque peut être positif, mais ils ne sont pas tous positifs. Plus on pratique de tests, plus la sensibilité diminue. Hors, nous l’avons vu dans cette observation, aucun test n’était vraiment concluant, qu’il soit en compression ou en distraction.

Le reste de l’examen rhumatologique ou neurologique est normal.

La récupération s’effectue normalement en 4-6 semaines de repos sportif, puis le retour sur le terrain doit être progressif (4).

La prise d’AINS est déconseillée, car celle-ci pourrait ralentir la consolidation osseuse (5).

A retenir

• L’examen normal ou presque normal du rachis lombaire.
• La pauvreté de la symptomatologie clinique, d’où l’importance de l’interrogatoire.