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Le syndrome des loges : comment le diagnostiquer ?

Dr Jean-Marie Coudreuse (Unité de médecine du sport, pôle de médecine physique et de réadaptation-médecine du sport, AP-HM Marseille)

Le médecin du sport est souvent face à de nombreuses lésions musculaires, qu’elles soient aiguës ou chroniques, des douleurs d’origine neurologique ou osseuse ou des douleurs tendineuses. C’est la raison pour laquelle le diagnostic de syndrome des loges est souvent posé avec retard, parfois après plusieurs mois, voire plusieurs années d’évolution. L’examen clinique a donc une importance capitale car c’est lui qui va permettre, dans la plupart des cas, de pouvoir orienter le sportif dans la bonne direction. Ainsi, quelques éléments simples sont à rechercher.

La localisation de la symptomatologie

La localisation de la symptomatologie est un des éléments d’orientation majeure puisqu’il s’agit le plus souvent d’une douleur antéro-externe de jambe alors que les douleurs de type périostite ou fracture de fatigue réveillent une douleur à la partie médiale du tibia.
Pour les autres localisations (loge postérieure de jambe, cuisse, avant-bras), la localisation n’est pas un facteur d’orientation.
L’autre élément qui peut orienter vers un syndrome des loges est, bien qu’il soit parfois asymétrique, le caractère le plus souvent bilatéral (dans 50 à 80 % des cas).

L’interrogatoire est fondamental

Il permet dans la plupart des cas de faire le diagnostic. On interrogera le patient sur la durée d’évolution et on lui demandera également s’il y eu un arrêt du sport.
On l’interrogera également sur les examens réalisés et les différents traitements effectués : utilisation d’antalgiques, d’AINS, d’infiltrations, de séances de médecine manuelle, d’ostéopathie et de rééducation.
Dans ce dernier cas, il est très important de faire préciser la nature et le contenu des séances de rééducation.
D’une manière générale, le syndrome des loges se retrouve essentiellement chez des sportifs jeunes de 20 à 30 ans.
Il n’y a pas de notion de début brutal de la douleur comme dans une élongation ou un claquage.
On retrouve souvent un caractère bilatéral et la topogaphie peut être évocatrice.

Les circonstances de survenue de la douleur sont caractéristiques

Le cas le plus typique concerne la course à pied. La douleur surviendra (pour un même patient) toujours pour un même temps de course sauf s’il a fait un effort récent (dans les jours qui précèdent). Dans ce cas, la douleur peut survenir de façon plus précoce. Mais la douleur ne surviendra pas dans un autre sport (s’il joue au tennis par exemple). Le fait d’avoir une douleur dans un sport spécifique (souvent la course à pied) et pas de douleurs dans un autre sport est très évocateur. Classiquement, c’est le triathlète qui souffrira en courant mais pas en vélo ni en natation.
Cette douleur va obliger le sportif à s’arrêter. Suite à l’arrêt, la douleur va nettement diminuer mais la gêne peut persister quelques heures, voire quelques jours.
La précision et la reproductibilité du délai d’apparition de la douleur sont probablement les signes les plus évocateurs.
Cette douleur peut s’accompagner d’une sensation de tension musculaire et de crampe avec parfois des signes neurovasculaires à type de paresthésie.
Par ailleurs, c’est une douleur globale du muscle sans le point douloureux précis que l’on va retrouver dans une lésion musculaire.
Les sports concernés sont essentiellement la course à pied mais également le football, le ski de fond, la natation surtout si elle est pratiquée avec des palmes.
En revanche, on ne retrouvera pas de syndrome des loges lors de la pratique du vélo.
Pour ce qui concerne les membres supérieurs, on retrouve ces syndromes des loges habituellement lors de la pratique de la moto, du motocross, de la planche à voile ou du V.T.T. Enfin, on peut retrouver des syndromes des loges chez des professionnels pratiquant des activités contraignantes et prolongées comme les travailleurs manuels ou les musiciens.

L’examen clinique est surtout intéressant par les signes négatifs

Cet examen est le plus souvent normal. En effet, on ne retrouvera pas de douleurs à la palpation, à l’étirement ou lors des tests isométriques, et même les tests dynamiques (par exemple pour le mollet, la montée sur pointe ou les sautillements) ne réveilleront pas de douleurs. Tout ceci ira nettement à l’encontre d’une lésion musculaire.
Pour obtenir des signes cliniques positifs, l’idéal est de pratiquer un examen post-effort et de constater de façon objective la “dureté” du muscle.
Parfois, on observera une hernie musculaire majorée en position debout.
Enfin, le test de flexion/extension répété de la cheville (150 dorsiflexions en 4 minutes) peut réveiller la douleur du patient qui va alors reconnaître sa symptomatologie.

Il faut éliminer les diagnostics différentiels

Ils sont beaucoup plus fréquents que le syndrome des loges et c’est en les éliminant que l’on s’orientera vers le syndrome des loges.

Les lésions musculaires

Il s’agit essentiellement des lésions musculaires (claquages, élongations) mais qui se manifestent en général avec un début brutal, de manière asymétrique et dont l’examen clinique met en évidence des signes objectifs. Les atteintes neurologiques provoqueront des douleurs qui peuvent survenir au repos dans un territoire neurologique, avec parfois d’autres signes neurologiques associés.

Les courbatures

Les courbatures ou DOMS (delayed onset muscle soreness) ne vont pas apparaître pendant l’effort mais 12 à 48 heures après et sont liées à des microlésions musculaires qui surviennent à la suite d’un exercice excentrique.

Les myopathies

Les myopathies sont parfois évoquées mais en général ne sont pas limitées à une topographie précise.

Autres diagnostics différentiels

Il ne faut pas négliger les autres diagnostics différentiels : les périostites et les fractures de fatigue qui se traduisent par des douleurs d’effort avec une localisation différente ; le plus souvent, il s’agit de la partie médiale du tibia.
L’artère poplitée piégée donne des douleurs d’effort mais celle-ci ne persiste pas après l’effort et, dans certains cas, on peut observer une diminution du pouls surtout lors de la contraction du triceps.
Les pathologies veineuses peuvent également simuler un syndrome des loges mais le port de chaussettes de contention peut aggraver la symptomatologie s’il s’agit d’un syndrome des loges.

Seuls les examens complémentaires permettent d’affirmer le diagnostic

La mesure des pressions intramusculaires permet de confirmer le diagnostic.
Elle doit être effectuée en période symptomatique et fait par un praticien ayant une expérience de ce type d’exploration.
D’autres examens peuvent être proposés comme le Doppler qui permet également de rechercher des pathologies associées ou l’échographie qui peut éliminer une lésion musculaire. Dans certains cas, l’IRM, voire la scintigraphie musculaire, peut être indiquée.

Le traitement est chirurgical

Avec les sportifs, c’est le point le plus délicat. En effet, la plupart des pathologies de l’appareil locomoteur vont répondre à un traitement médical basé sur la rééducation (lésions musculaires, tendineuses ou ligamentaires). En revanche, dans le cas du syndrome des loges, le seul traitement est chirurgical.
La décision est difficile car ce traitement n’est pas nécessaire d’un point de vue médical. On propose une intervention chirurgicale pour continuer à pratiquer un sport. Cette démarche nécessite donc une longue discussion avec le patient. Il faudra bien lui expliquer que cette opération, outre toutes les complications potentielles liées à un geste chirurgical, entraînera une cicatrice assez importante.
Le sportif devra choisir le plus souvent entre un geste chirurgical ou l’arrêt de son sport, c’est-à-dire le plus souvent la course à pied. Une autre alternative possible consiste en une adaptation des activités physiques (arrêt ou réduction de la course à pied remplacée par un autre sport).
Pour ceux qui souhaitent continuer à tout prix leur pratique sportive, la chirurgie est une solution qui permet, dans la plupart des cas, de reprendre le même sport au même niveau.