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L’entorse de l’articulation tibio-fibulaire inférieure : Une pathologie qui peut passer inaperçue

Dr Jean-Marie Coudreuse (Unité de médecine du sport, pôle de MPR, CHU Salvator, Marseille)

Lorsqu’on se trouve face à un patient qui présente une “entorse de la cheville”, il y a deux questions à se poser en priorité :
• Quelle est la gravité de cette entorse ?
• Existe-t-il une lésion associée ?

La présence d’une lésion associée est en réalité l’élément fondamental car c’est elle qui est responsable de la gravité du traumatisme. Les lésions associées peuvent concerner bien sûr des structures osseuses (fractures), des structures tendineuses (ruptures tendineuses partielles ou totales) mais également et c’est souvent méconnu, d’autres structures ligamentaires et en particulier le ligament tibio-fibulaire inférieur.

 

Repères anatomiques

Le ligament tibio-fibulaire inférieur est composé du ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur qui assure 36 % de la stabilité, d’un ligament accessoire de Basset dans la plupart des cas, du ligament inter-osseux et du ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur qui est responsable de 42 % de la stabilité.

L’entorse du ligament tibio-fibulaire inférieur est souvent ignorée, ce qui est dommageable pour l’avenir fonctionnelle de la cheville dans la mesure où le traitement est très différent de celui d’une entorse du ligament collatéral latéral. Si dans la plupart des cas cette lésion accompagne une fracture bi-malléolaire, elle peut être dans certains cas isolée (1 à 18 % dans le cadre des entorses de la cheville) ou associée à une entorse de la cheville. Pourtant, l’interrogatoire bien mené permet déjà de s’orienter vers une lésion de la tibio-fibulaire inférieure et également d’éliminer une lésion du ligament collatéral latéral.

Deux types d’entorses sont possibles

Il existe deux mécanismes d’entorse du ligament talo-fibulaire inférieur et c’est la raison pour laquelle l’interrogatoire et la description du mécanisme sont importants.

 

Entorse en flexion dorsale et rotation latérale

Ce mécanisme doit systématiquement faire évoquer une atteinte de cette structure anatomique. Le plus souvent, le traumatisme survient avec une composante de rotation latérale, souvent pied bloqué, par exemple avec des chaussures à crampons lors de la pratique du football ou du rugby. C’est également une entorse qui peut se produire dans une chaussure de ski contrairement à l’entorse du ligament collatéral latéral. Dans ce premier cas, c’est le ligament talo-fibulaire antéro-inférieur qui est atteint.

 

Entorse en inversion de cheville ou en flexion plantaire

Dans ce cas, c’est plus souvent le ligament talo-fibulaire postéro-inférieur qui est lésé.Cette entorse est souvent suivie d’une impotence fonctionnelle significative puisque l’appui est douloureux car il met en contrainte l’articulation tibiofibulaire inférieure.

 

A l’examen clinique…

On retrouve une douleur non pas en regard du ligament collatéral latéral mais au-dessus de l’interligne articulaire entre le tibia et la fibula. Cette douleur de la face antéro-latérale de la cheville peut irradier plus haut dans la jambe. La douleur est majorée par la mise en charge et diminue voire disparaît par la mise en décharge. L’impotence fonctionnelle initiale peut varier. On peut observer un petit œdème en regard de la malléole latérale.

Les mobilisations du tibia et de la fibula réveillent également le plus souvent la douleur mais un des meilleurs tests reste la rotation latérale passive de la cheville, genou à 90° qui réveille une douleur le plus souvent antérieure du tiers inférieur de la jambe et de la cheville. La flexion dorsale passive de la cheville est également le plus souvent douloureuse. Enfin, s’il n’y a pas de lésion du ligament collatéral latéral, le varus est indolore.

 

Les examens complémentaires

Ils reposent dans un premier temps sur un duo radiographie/échographie. Les radiographies peuvent mettre en évidence un diastasis de l’articulation tibio-fibulaire qui signe une atteinte grave de celle-ci mais dans la plupart des cas, c’est l’échographie qui peut mettre en évidence l’atteinte de la structure ligamentaire.

Quand ces explorations sont peu probantes, l’examen de deuxième intention de référence est l’IRM à condition de bien orienter le radiologue sur l’articulation tibio-fibulaire inférieure pour qu’il recherche une lésion de ce ligament et que l’exploration ne soit pas limitée à celle de l’articulation tibio-talienne.

Prise en charge

 

Kouvalchouk a décrit trois stades :

• le stade 1 où il n’y a pas de rupture ligamentaire ni d’arrachement osseux ;

• le stade 2 où il y a une rupture du ligament talo-fibulaire antéro-inférieur ou un arrachement osseux mais il n’y a pas de diastasis entre le tibia et la fibula ;

• le stade 3 où l’on observe un diastasis.

 

Le traitement du stade 1 consiste en une mise en décharge pour la durée pendant laquelle l’appui est douloureux (en général une semaine). Au stade 2, c’est un traitement orthopédique pour une durée de 3 semaines mais le plus souvent de 6 semaines. Le stade 3 doit bénéficier d’un traitement chirurgical.

Dans ces trois cas, il est toujours intéressant d’y associer un programme de rééducation plus ou moins long permettant de restaurer les amplitudes articulaires, la force musculaire et les qualités de stabilité.

 

En conclusion

L’entorse de l’articulation péroné-tibiale inférieure, quand elle est isolée, peut passer inaperçue et être traitée comme une entorse du ligament collatéral latéral de la cheville. Ceci est dommageable puisque la mise en décharge plus ou moins longue est absolument indispensable pour mettre au repos cette articulation tibio-fibulaire inférieure contrairement à l’entorse de la cheville où le port d’une attelle avec la reprise de l’appui la plus précoce possible est la règle.