Nous continuons, avec ce deuxième dossier, l’étude du thorax. Certes les fractures de fatigue du sternum sont rares, mais elles méritent d’être connues. La pathologie de l’apophyse xyphoïde est aujourd’hui mieux décrite grâce aux études anatomiques et aux avancées de l’échographie. Il faut savoir suspecter son rôle pathogène notamment lorsqu’il existe certaines malformations. Les pathologies des muscles pectoraux, largement sollicités lors de certains sports, doivent être dépistées, car il existe parfois une indication chirurgicale ou un problème de diagnostic différentiel.

6/ La fracture de fatigue du sternum

Anatomie du sternum

Le sternum est un os plat, impair, symétrique, situé au niveau de la partie antérieure de la cage thoracique sur lequel viennent s’attacher en avant les sept premières côtes chez l’Homme (Fig. 1). Les bords latéraux du sternum présentent des surfaces articulaires qui vont s’articuler avec les cartilages costaux. La deuxième surface articulaire est située à l’union du manubrium et du corps sternal. Cette union est en fait une articulation de type cartilagineux plus ou moins mobile. La septième surface articulaire est située à la jonction du corps sternal et du processus xiphoïde.

Le foramen sternal

Il a été pour la première fois observé en 1649 et décrit un peu plus tard en 1707. On le retrouve dans 2,5 à 13 % de la population ; il est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, mais pour d’autres il n’y a pas de différence. Il se rencontre plus communément dans les populations africaines dans près de 80 % des cas, situé au niveau du tiers inférieur du corps du sternum (Fig. 2).

Figure 2 – Exemples de foramen sternal (Choi PJ et al., 2017).

Épidémiologie et étiopathogénie

La fracture de fatigue du sternum est une pathologie relativement rare, sans doute sous-estimée, même s’il existe très peu de publications.

Chez les haltérophiles et les tennismen

Elle a été décrite chez les sportifs qui effectuent de la musculation, notamment un mouvement nommé dips. McCurdle et Hill ont rapporté trois cas féminins chez des recrues militaires qui ont développé cette pathologie lors de la pratique de dips. Des atteintes chez les haltérophiles, les joueurs de tennis sont retrouvées dans la littérature.

Chez les golfeurs

Elles sont l’apanage des golfeurs de sexe masculin, haut niveau, puissants et qui ont un swing avec un finish en C. D’après Poux, « L’accélération du club vers l’impact se trouve brutalement bloqué lors de la phase freinatrice. Le poids du corps est supporté par la jambe gauche, la tête et de rachis cervical restent le plus possible sur la zone d’impact tandis que le rachis dorso-lombaire et le tronc effectuent une rotation gauche et une extension finale. L’exagération de ce phénomène caractérise le finish en C. La succession des contraintes en flexion, en rotation puis en extension finale associée aux contraintes musculaires exercées par les muscles abdominaux et pectoraux va favoriser ces fractures de fatigue. »

Localisation de la lésion

La lésion peut se situer :

• au niveau du manubrium (17 %)

• ou au niveau du corps du sternum (80 %).

La clinique et l’imagerie

La clinique

Le sportif se plaint d’une douleur lors de la toux, de la respiration profonde. La pratique du sport est limitée, voire impossible. Le début est le plus souvent progressif. Un cas a été décrit chez un adepte de la musculation qui a ressenti une douleur de début brutal lors d’efforts intenses avec une sensation de craquement du thorax ; un mouvement violent d’écartement des bras lors d’un saut à ski a eu le même effet. La palpation et la percussion du sternum réveillent la douleur.

L’imagerie

L’échographie

L’aspect échographique des fractures du sternum est souvent typique, mais le décrochage peut-être très limité, non visible sur les clichés standard. La découverte de cette fracture est parfois une surprise, car elle peut survenir chez les personnes minces et déminéralisées à la suite d’un effort violent qui entraîne une symptomatologie atypique. De simples déformations correspondant à de petits enfoncements peuvent également être visualisées. Le cliché du sternum de profil est bien entendu impératif pour analyser la face postérieure du sternum et un éventuel hématome à la partie antérieure du médiastin (Fig. 3 et 4).

Figure 3 – Radiographie latérale du sternum montrant une fracture du manubrium (Robertsen K et al., 1996).

Figure 4 – Reconstruction en trois dimensions révélant une fracture transverse juste en dessous de la fixation des premières côtes au manubrium (Robertsen K et al., 1996).

La résonance magnétique

Le meilleur examen, s’il est disponible, est sans doute la résonance magnétique qui visualise particulièrement en T2 la zone d’œdème avec un éventuel trait mieux visible en T1 (Fig. 5 et 6).

Figure 5 – Image IRM axiale de la paroi thoracique IRM montrant un œdème médullaire à la face droite du sternum proximal au niveau de l’articulation sternoclaviculaire (Lee et al., 2017).

Figure 6 – Image IRM coronale de la paroi thoracique montrant un œdème médullaire à la face droite du sternum proximal au niveau de l’articulation sternoclaviculaire (Lee et al., 2017).

Le traitement

Quatre à 6 semaines de repos sont nécessaires pour obtenir une consolidation. Cependant, des douleurs résiduelles peuvent persister pendant 4 à 6 mois.

7/ La xiphodynie

Anatomie de l’appendice xiphoïde

Le processus xiphoïde, également appelé processus xiphysternum ou ensiforme, est un processus ostéocartilagineux qui est considéré comme le plus petit du sternum.

Des variations anatomiques

Les morphologies varient de pointues, bifurquées, trifurquées, larges, incurvées ou déviées (Fig. 7 et 8).

Figure 7 – Photographies d’un processus xiphoïde bifurqué découvert lors d’une dissection chez un homme caucasien décédé à 59 ans, et après retrait et nettoyage (Eid S et al., 2018).

Figure 8 – Variant du processus xiphoïde allongé et en forme de crochet découvert lors d’une dissection chez un homme caucasien décédé à 44 ans (Lachkar S et al., 2019). A. Vue antérieure du sternum. B. Vue latérale illustrant l’angle entre le corps sternal et le processus xiphoïde. Notez le processus xiphoïde en forme de crochet. C. Vue latérale avec une échelle.

Au cours des premiers stades de la vie, il est de nature cartilagineuse puis se transforme en état ossifié plus ou moins complet chez l’adulte. Akin a documenté des variations du processus xiphoïde chez 500 patients par tomodensitométrie. La déviation est dorsale, 65 % contre 0,6 % en déviation ventrale en forme de crochet. Un processus xiphoïde unique a été trouvé dans 62,6 à 80 % des cas et bifide dans 20 à 40 % des cas.

Ces variations anatomiques sont importantes à prendre en compte afin de prévenir un diagnostic erroné lors des interventions radiologiques et de prévenir une lésion iatrogène lors des interventions thoraciques invasives.

En plus de morphologies variables, le processus xiphoïde semble présenter différentes caractéristiques au cours du développement.

L’innervation et l’insertion

Il existe un certain nombre de variétés anatomiques du processus xiphoïde, cependant, l’innervation et l’insertion des structures abdominales restent les mêmes. Une petite partie du m. rectus abdominis et le ligament costoxiphoïde antérieur sont attachés en avant, le ligament costoxiphoïde postérieur, certaines fibres du diaphragme et le muscle thoracique transversal sont attachés en arrière. Les aponévroses de l’oblique externe, de l’oblique interne et du muscle abdominal transversal sont attachées latéralement.

Étiopathogénie

Une importante question est de savoir pourquoi l’appendice xiphoïde peut devenir douloureux.

Une modification positionnelle

Il peut s’agir parfois d’une modification positionnelle. Le déplacement antérieur du processus xiphoïde peut être le résultat d’un gain de poids significatif (Fig. 9).

Figure 9 – Progression du déplacement antérieur du processus xiphoïde chez un patient de 61 ans après une prise de poids notable et exerçant un travail nécessitant le port de lourdes charges (Hogerzeil DP et al., 2016). A. Avant la prise de poids, radiographie du sternum montrant un léger déplacement antérieur du processus xiphoïde. B. 3 ans après le début de ses plaintes (symptomatologie importante au niveau abdominal), radiographie montrant une progression du déplacement antérieur. C. Schématisation de la progression, qui a incité les cliniciens à effectuer la résection de la xiphoïde avec un excellent résultat.

Maigne décrit une observation d’une grossesse qui s’était déroulée normalement et qui a abouti à une xiphodynie (Fig. 10 et 11).

Figure 10 – Saillie visible de l’appendice xiphoïde apparue chez une femme au cours du troisième trimestre d’une grossesse gémellaire associée à une douleur locale et une gêne (Maigne JY et al., 2010).

Figure 11 – Scanner du sternum confirmant cette saillie avec un angle xiphosternal d’environ 105° (Maigne JY et al., 2010). Une infiltration locale a partiellement calmé la douleur. Puis la patiente a subi une xiphoïdectomie pour être guérie.

Il semble que l’augmentation du volume intra-abdominal puisse entraîner un effet mécanique sur cet appendice xiphoïde. Paradoxalement, il peut également s’agir d’une perte de poids importante qui entraîne ce déplacement (Fig. 12).

Figure 12 – TDM montrant la saillie du processus xiphoïde chez un homme de 55 ans après une perte de poids volontaire de 17 kg, exerçant un emploi nécessitant le port de lourdes charges (Hogerzeil DP et al., 2016). Le patient n’a plus présenté de douleurs après opération.

Des traumatismes répétés, le levage de poids, l’exercice intense…

Les traumatismes répétés de la zone touchée, le levage de poids inhabituel, l’exercice intense sont, entre autres causes, censés contribuer au développement de la xiphodynie (Fig. 13 et 14).

Figure 13 – Scanner du sternum chez un homme de 64 ans après une chute sévère avec choc abdominal (fracture tassement de T8, luxation du coccyx, xiphodynie avec saillie palpable) montrant un angle xiphosternal à 135° (Maigne JY et al., 2010).

Figure 14 – TScanner du sternum chez un homme de 76 ans suite à des plaintes de douleur consécutives à une valvuloplastie par sternotomie montrant un angle xiphosternal à 120° (Maigne JY et al., 2010).

Au fil des ans, de nombreuses causes possibles de xiphodynie ont été suggérées dans la littérature, bien que l’on en sache encore très peu sur l’étiologie. Certaines publications suggèrent que l’inflammation due à des blessures mécaniques (répétées) pourrait contribuer à la causer. D’autres suggèrent que le déplacement antérieur de l’angle xiphisternal est une cause de proéminence du processus xiphoïde et donc sujet à des blessures mécaniques et à une inflammation secondaire. Enfin, certains auteurs suggèrent des traumatismes (micro) répétés du processus xiphoïde, tels que les lésions professionnelles, les lésions d’accélération et de décélération et les blessures liées au sport, comme principale cause dans l’étiologie de la xiphodynie.

Des malformations anatomiques locales

Les malformations anatomiques locales : xiphoïde bifide, trifide, orientée ventralement ou transversalement peuvent par elles-mêmes être l’objet de xiphodynie, voire dans quelques cas des facteurs irritatifs au niveau des organes intra-abdominaux, dont le foie. Une fracture du processus xiphoïde pourrait potentiellement perforer le foie ou le cœur.

La clinique

« Quand on entend une détonation, il vaut mieux se coucher avant de penser à un bouchon de champagne. » Cette phrase du chirurgien thoracique allemand Wetten résume l’état d’esprit que l’on doit avoir vis-à-vis des douleurs abdomino-thoraciques.

Avant tout, il faut éliminer tous les autres diagnostics : cardiaque, pulmonaire, abdominal avant d’envisager une xiphodynie comme seule étiologie d’une douleur. La simple palpation de l’apophyse xiphoïde peut-être déjà un élément diagnostique essentiel. On couple volontiers cet examen clinique à une échographie éventuellement, un test anesthésique.

L’imagerie

La radiographie est souvent difficile à interpréter. L’échographie semble être un moyen très efficace, peu coûteux, dynamique pour l’exploration de cette zone. Elle permet, entre autres, de visualiser la forme de l’appendice osseux et cartilagineux et éventuellement les rapports avec les viscères sous-jacents. On peut également visualiser un conflit avec le tissu sous-cutané à l’origine de la formation d’une bursite. Brasseur note également des conflits avec la ligne blanche, la face profonde de l’extrémité supérieure du droit de l’abdomen. Il retrouve un conflit possible avec la face antérieure du foie qui peut être douloureux même en dehors de traumatisme et dont il relève les douleurs atypiques possibles, car la capsule de Glisson est richement innervée et ces douleurs peuvent ne survenir que lors de certaines positions. On retrouve ici tout l’intérêt de l’aspect dynamique de l’échographie.

L’imagerie en coupes peut être trompeuse et les différents auteurs insistent sur des erreurs diagnostiques lorsqu’ils rencontrent une anomalie de forme de cette xiphoïde qui peut être confondue avec une masse tumorale.

Le traitement

Dans un premier temps, le traitement est local : mobilisation, infiltration. En cas d’échec, on peut être amené à effectuer une résection de l’appendice xiphoïde avec, semble-t-il, des résultats bons. Dorn rapporte une série de onze résections de la xiphoïde sur une période d’une douzaine d’années avec de bons résultats dans huit cas sur onze.

8/ La rupture du grand pectoral

C’est une pathologie méconnue, dont le diagnostic peut être retardé. Lors d’une revue de la littérature effectuée en 1999, Zeevaert recense une centaine de cas. En 2016, la publication de Balazs retrouvait, au sein de l’armée, 291 cas réunis entre 2012 et 2014 !

Particularités anatomiques du grand pectoral

C’est un muscle large et épais, qui présente, à l’origine, une insertion étendue de la partie antérieure du thorax jusqu’à la clavicule (Fig. 15). Les fibres convergent comme un éventail en trois plans, qui tournent l’un autour de l’autre à 90°, avant de se réunir pour s’insérer en un seul tendon. Le tendon mesure 5 cm de long et 5 mm de large, s’insère sur la lèvre antéro-externe de la coulisse bicipitale, latéralement par rapport au tendon du biceps.

Figure 15 – Dessin du muscle grand pectoral gauche (Gray H., 1918).

Le chef claviculaire et le chef sternal

On distingue classiquement deux chefs :

• le chef supérieur claviculaire

• et le chef inférieur ou chef sternal.

Le chef sternal est composé de deux portions, la portion supérieure ou manubriale et la portion inférieure ou abdominale. Il semble exister une différence histologique entre les portions supérieures où les fibres musculaires sont disposées de façon parallèle et la portion inférieure abdominale, où les fibres musculaires sont ramifiées.

Les fibres musculaires du chef claviculaire prennent leur origine sur la clavicule et la partie supérieure du sternum, restent parallèles pour aller s’insérer sur l’humérus. Elles constituent le plan antérieur. La portion manubriale du chef sternal prend son origine de la partie moyenne du sternum et des cartilages costaux des cinq premières côtes. Les fibres de la portion inférieure ou portion abdominale du chef sternal prennent leur origine des 5^e et 6^e côtes et du fascia du muscle oblique externe et transversalis. Leur trajet est presque vertical. Les portions manubriale et abdominale du chef sternal constituent respectivement les plans moyens postérieurs, qui tournent l’un autour de l’autre, de telle façon que les fibres abdominales s’insèrent haut sur l’humérus alors que les fibres manubriales s’insèrent plus bas.

Les actions du grand pectoral

Le grand pectoral présente différentes actions dépendant de la localisation du point fixe.

• Si le point fixe est situé à l’origine du grand pectoral sur le thorax, il est alors adducteur et rotateur interne de l’humérus.

• Si le point fixe est sur l’humérus, le bras en abduction, il intervient de façon accessoire dans l’élévation du gril costal lors de l’inspiration forcée.

De façon plus analytique, le chef claviculaire, chef supérieur, permet l’antépulsion et l’adduction horizontale du bras vers l’épaule opposée, tandis que le chef sternal, chef inférieur, permet l’abaissement et l’adduction horizontale du moignon de l’épaule.

Sur le plan fonctionnel, il intervient dans des gestes tels que le grimpé, le lancé ou encore dans des gestes de force requérant une bonne stabilisation proximale du membre supérieur : utiliser un tournevis, donner un coup de poing, faire une prise de judo.

Il joue un rôle essentiel dans le soutien du corps lors de la marche avec béquilles.

L’innervation est assurée par les nerfs grand et petit pectoral (C5, 6, 7, 8 et D1).

La vascularisation dépend de la branche pectorale de l’artère thoraco-abdominale.

Étiopathogénie et lésion anatomique

Épidémiologie

Dans l’armée américaine

Entre janvier 2012 et décembre 2014, une revue systématique de l’armée américaine a retrouvé 291 lésions opérées chirurgicalement pour une rupture du grand pectoral sur une période de 3 ans. L’incidence était de 60/100 000 personnes par an ; l’âge moyen de 30,5 ans. Tous les patients dans cette série étaient des hommes. Dans 40 % des cas, la rupture se situait au niveau de l’insertion et, dans 40 % des cas, au niveau de la jonction myotendineuse.

Chez les femmes

Un nombre de cas restreint a été décrit chez des femmes autour de la cinquantaine. Une revue systématique de la littérature en 2012 a identifié 11 cas de rupture du grand pectoral chez les femmes. L’âge moyen se situait entre 73 et 97 ans.

Les mécanismes lésionnels

Le mécanisme habituel de la lésion du grand pectoral est un mouvement forcé d’abduction et de rotation externe. La mise en tension excessive du muscle entraîne sa rupture. Le choc direct est moins fréquent et la rupture spontanée quasi exceptionnelle.

Les travaux expérimentaux de Wolfe

Ils ont mis en lumière les particularités des fibres inférieures du grand pectoral au niveau de son chef sternal, dont la mise en tension extrême au cours d’effort de levage conduit à des ruptures. Ce mécanisme s’inscrit dans l’exercice de nombreux sports. Il a été ainsi décrit lors de la pratique de l’haltérophilie, de la musculation avec développé-couché, du judo, du ski nautique, mais aussi des sports de combat comme la lutte et la boxe, du football américain…

Dans cette étude anatomique, l’auteur démontra que, lors de l’extension de l’humérus à 30°, la portion abdominale du chef sternal du grand pectoral subissait un allongement disproportionné, allant de 30 à 45 % alors que les fibres des deux autres portions subissent un allongement de 20 à 25 %. L’étirement passif en l’état de contraction maximale produit de façon constante une rupture avec une longueur supérieure à 26 % de la longueur de repos.

L’électromyogramme confirme l’activation maximale du grand pectoral lors de l’initiation du développé-couché (Fig. 16), c’est-à-dire lorsque l’humérus est en extension. Il semble donc que la fréquence de rupture de l’insertion distale du grand pectoral s’explique selon l’hypothèse suivante : lorsque l’humérus est en extension, les fibres inférieures sont étirées au maximum, elles présentent un état de faiblesse mécanique important. Si un phénomène imprévu, déséquilibre de charge, charge exagérée, se présente, cela aboutit à une déchirure.

Figure 16 – Développé-couché (©Everkinetic, CC BY-SA 3.0).

Effet des anabolisants et des suppléments protéiques

L’utilisation d’anabolisants et de suppléments protéiques majore le déséquilibre musculo-tendineux en augmentant artificiellement la puissance du compartiment musculaire sans véritablement permettre une augmentation de la résistance tendineuse.

L’anatomie des lésions

Elle a bien été précisée. Elle peut siéger à trois niveaux, proximal, c’est plutôt une désinsertion dans le corps charnu, ou distal.

L’atteinte distale est la règle. Elle peut intéresser le tendon lui-même, la jonction tendino-musculaire, consistant en une désinsertion de l’attache humérale. La déchirure du corps musculaire est inhabituelle. Il semblerait que la déchirure, quand elle est complète, s’effectue de bas en haut (Fig. 17).

Figure 17 – (A) L’étendue de la déchirure est évaluée par sa largeur dans une direction proximale à distale et par son épaisseur dans une direction antérieure à postérieure. (B) Les motifs de déchirure (ligne sombre) peuvent affecter l’une ou les deux couches du tendon bilaminaire et être complet ou incomplet en largeur (ElMaraghy AW et al., 2012).

Dans un grand nombre de cas, la rupture est partielle. La classification selon Tierjen a le mérite de distinguer différentes situations cliniques et de codifier l’attitude thérapeutique (Fig. 18).

Figure 18 – Emplacements possibles des déchirures du grand pectoral et stratégies de gestion associées (ElMaraghy AW et al., 2012).

Les signes cliniques

À la phase aiguë, le patient ressent une douleur thoracique violente, à type de décharge ou de brûlure, un bruit particulier “snap ou pops” s’associe à une impotence fonctionnelle majeure surtout en adduction. Rapidement, un œdème avec une ecchymose envahit le sillon delto-pectoral gênant le diagnostic clinique.

Sur les pathologies fraîches, il faut signaler le fait que le diagnostic n’est pas toujours évident. Secondairement, la disparition de l’hématome fait place au défect musculo-tendineux, un sillon apparaît latéralement par rapport au corps musculaire et la déformation inesthétique de la paroi interpelle alors l’examinateur (Fig. 19).

Figure 19 – Tableau clinique montrant une perte du contour musculaire de la paroi thoracique antérieure droite et pli axillaire antérieur chez une femme active (Stringer MR et al., 2019).

Le testing musculaire de l’épaule met en évidence un déficit de la force en adduction et rotation interne.

Les examens complémentaires

• L’échographie (Fig. 20) recherche la présence d’une collection hématique, apprécie le volume, retrouve une solution de continuité et le signe du battant de cloche signant la rupture.

Figure 20 – IRM d’une joueuse de tennis professionnelle.

• L’IRM (Fig. 21) permet de visualiser également correctement les lésions. C’est l’examen de choix en pré-chirurgical.

Figure 21 – IRM de l’épaule droite montrant une rupture du grand pectoral chez une femme active (Stringer MR et al., 2019).

Les lésions associées

• La rupture du grand pectoral s’associe fréquemment à un hématome qui peut s’enkyster ou s’infecter, responsable de douleur résiduelle.

• On a décrit des associations lésionnelles : rupture du deltoïde, du petit pectoral, lésion de la coiffe des rotateurs.

• Chez l’adolescent, il existe une forme particulière de rupture avec arrachement osseux au niveau de l’insertion distale du grand pectoral.

Diagnostics différentiels

• La rupture de la longue portion du biceps constitue une cause fréquente d’erreur, il en est de même de la lésion du sous-scapulaire.

• L’erreur la plus fréquente est de sous-estimer la gravité de la lésion du grand pectoral en retenant trop rapidement une contusion ou une lésion partielle.

• Des diagnostics plus exceptionnels sont possibles : fibro-myosarcome, lipome.

• Le syndrome de Poland est une maladie congénitale rare qui se traduit par diverses anomalies de développement affectant le thorax et le membre supérieur sur un seul côté du corps, trois fois sur quatre du côté droit. L’atrophie du grand pectoral, muscle thoracique le plus volumineux, est caractéristique de la maladie.

Le traitement

Il varie selon le type de lésion pour lequel la classification anatomique de Tierjen est pratique.

Cas du type 1

S’il s’agit d’un type 1 (contusion et élongation), il n’y a pas d’indication chirurgicale.

Cas du type 2

Pour le type 2 présentant une rupture partielle, là encore le traitement reste classique, repos ou immobilisation relative puis rééducation.

Cas du type 3

Le type 3, qui constitue la lésion la plus rare, dont le diagnostic est tardif, présente plusieurs formes.

La rupture de type 3A

La rupture type 3A correspond à une désinsertion de l’origine musculaire du grand pectoral sur le thorax. C’est la moins fréquente.

Le traitement conseillé est le repos et l’immobilisation, le bras en écharpe. La chirurgie permet parfois de drainer l’hématome associé.

La rupture de type 3 B

Conséquence d’un choc violent et direct, elle correspond à une lésion au niveau du corps musculaire en état de contraction. Cette lésion est une rupture complète de la portion charnue du grand pectoral.

Le traitement varie en fonction de l’importance de l’hématome. S’il est de faible volume, un traitement conservateur reste indiqué. S’il présente un volume important, son évacuation chirurgicale est recommandée avec essai de réparation musculaire.

La rupture des types 3C, 3D, 3E

C’est une rupture touchant essentiellement la jonction myo-tendineuse 3C et l’insertion tendineuse 3D. Ces lésions nécessitent un traitement chirurgical (Fig. 22).

Figure 22 – Radiographie post-opération chez une femme active (Stringer MR et al., 2019).

Les résultats

Les méta-analyses portant sur un grand nombre de cas, plus de 600, ont montré la supériorité du traitement chirurgical, sur le traitement médical. Dans un certain nombre de cas, des greffes ont été utilisées. Les complications ne sont pas négligeables entre 10 et 15 %. Les bénéfices sont importants, récupérations d’une force satisfaisante, esthétique préservée. Les résultats sont d’autant meilleurs que la chirurgie est plus précoce ; avant 6 semaines.

Une fixation solide du tendon sur l’humérus par l’utilisation d’ancrages intra-osseux et de sutures est obligatoire. L’immobilisation coude au corps sera de 6 semaines avant de mobiliser le bras. La reprise d’activité ne débutera pas avant 4 à 6 mois, dans l’attente d’une parfaite cicatrisation.

9/ Les autres muscles du thorax

Le petit pectoral (pectoralis minor)

Anatomie et rôles

Il s’insère sur le bord médial de la portion horizontale du processus coracoïde de la scapula. Il se dirige en bas en avant et en dedans pour se terminer sur la face antérieure des côtes 3, 4 et 5 près du cartilage costal. Il est innervé par le nerf pectoral médial (racines C8-T1) (Fig. 23 et 24).

Figure 23 – Petit pectoral (vue latérale et vue antérieure) (BodyParts3D, ©The Database Center for Life Science, CC BY-SA 2.1 Japan).

Figure 24 – Anatomie du petit pectoral (Sanders RJ et al., 2017).

C’est un inspirateur profond accessoire qui augmente le volume thoracique, il plaque la scapula contre le gril costal et il a un rôle d’abducteur et d’antépulsion. Enfin, il est abaisseur de la scapula et rotateur interne de celle-ci.

Épidémiologie et étiopathogénie

Les variantes anatomiques sont fréquentes et une analyse de la littérature regroupant plus de 4 000 épaules a noté que des anomalies existaient dans près de 20 % des cas. La grande fréquence de ces anomalies anatomiques doit être connue, car elle peut induire en erreur à l’imagerie, compliquer une chirurgie éventuelle de la région, faciliter une pathologie secondaire. En 2019, une nouvelle étude avance même des chiffres d’anomalies des insertions du petit pectoral de près de 38 %. Pour les auteurs, les différentes techniques d’imagerie qu’il s’agisse d’échographie, de résonance magnétique d’arthro-IRM ne sont pas toujours suffisantes pour détecter ces anomalies.

Le petit pectoral joue un rôle essentiel dans la “fermeture” antérieure de la paroi thoracique en particulier chez les femmes du fait de la poitrine, d’autant qu’elle est volumineuse. Les techniques kinésithérapiques utilisées pour les pathologies d’épaule et du cou nécessitent toujours des manœuvres d’ouverture de la cage thoracique et notamment d’étirement du petit pectoral bien souvent contracturé.