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Lésion ligamentaire des membres inférieurs : Gérer la reprise du sport

Dr Jean-Marie Coudreuse (Service de médecine du sport, CHU Salvator, Marseille)

Si la décision de la reprise du sport après une lésion ligamentaire de la cheville ou du genou est parfois difficile à prendre, le pronostic concernant la durée de l’arrêt du sport lors de la consultation initiale est souvent plus compliqué car de nombreux paramètres vont intervenir. Au-delà de la nature de la blessure, il faudra prendre en considération les délais de cicatrisation, les données de l’examen clinique, les contraintes spécifiques liées à chaque sport sans oublier, bien sûr, l’aspect psychologique. Tout ceci n’est pas simple d’autant plus que la première question qui revient dans la bouche du sportif est : « J’en ai pour combien de temps ? ».

NOTIONS FONDAMENTALES CONCERNANT LA CICATRISATION

Comme la cicatrisation tendineuse, la cicatrisation ligamentaire est une cicatrisation conjonctive qui comporte trois phases :

• une première phase précoce avec afflux des éléments sanguins et inflammatoires (on voit alors apparaître un clou sanguin qui ponte les berges de la plaie puis, dès le troisième jour, des fibroblastes qui mettent en place une nouvelle matrice composée entre autres de glycoprotéines et de collagène) ; 

• une seconde phase de remodelage entre le 15e et le 28e jour avec formation de fibres de collagène qui s’orienteront en fonction du sens de la traction ; 

• une troisième phase tardive qui s’accompagne d’un renforcement et d’une récupération des propriétés conjonctives.

L’élément important qu’il faut noter est qu’un tissu cicatriciel reste pendant très longtemps nettement moins résistant qu’un ligament non pathologique.

 

ÉLÉMENTS DE RÉFLEXION

Plusieurs éléments sont à prendre en compte. 

 

Le type de sport

Le type de sport est, bien sûr, fondamental. En effet, les sports pivot, pivot-contact sont beaucoup plus dangereux pour le pivot central du genou que les sports dans l’axe. Les sports en décharge sont a fortiori bien moins contraignants pour le membre inférieur. Par ailleurs, il ne faut pas oublier qu’un sport individuel peut être géré plus facilement par le sportif qu’un sport collectif où celui-ci n’est pas à l’abri d’un contact dangereux.

Le niveau et, également, l’intensité de l’activité sportive sont à évaluer de façon précise. En ce sens, il faut noter que certains sportifs amateurs peuvent avoir des quantités de travail très importantes, en particulier dans des sports d’endurance comme le marathon. Enfin, l’aspect psychologique doit également être pris en compte et, le plus souvent, il faudra dans la mesure du possible essayer de ne pas isoler le blessé du reste de l’équipe afin de le guider et de le rassurer au cours de ses différentes phases de récupération. 

 

La nature de la blessure

Ces lésions peuvent toucher différentes structures : le muscle, le tendon, le ligament ou les structures ostéochondrales. Il faut prendre en considération le type de structure lésée en sachant que certaines peuvent cicatriser alors que d’autres ne cicatriseront que dans des cas exceptionnels (par exemple les lésions du ligament croisé antérieur). Le traitement devra donc être adapté à la nature de l’élément lésé.

Le caractère aigu ou chronique de la blessure est fondamental puisque, dans le premier cas, il faudra le plus souvent respecter un délai de cicatrisation alors que dans le cas de blessures chroniques, il faudra gérer une douleur. Nous ne traiterons ici que les lésions ligamentaires récentes. Enfin, l’examen clinique associé éventuellement à des examens paracliniques permettront de se faire une idée précise de la gravité de la lésion afin de pouvoir définir le plus précisément possible la durée de l’arrêt de l’activité sportive. 

 

Place et intérêt de l’immobilisation

Certains éléments anatomiques comme l’os, lorsqu’ils sont fracturés, nécessitent une immobilisation pour cicatriser. En revanche, d’autres structures consolideront mieux si elles sont mobilisés de manière douce et progressive par une rééducation adaptée. C’est le cas du tendon, du muscle et du ligament. 

 

La reprise du sport

Une reprise du sport inadaptée ou trop précoce peut favoriser les récidives ou la majoration de douleurs qui vont pénaliser le programme de rééducation. Cependant, le maintien d’une activité sportive limitée aura pour avantage de permettre un travail technique et d’assurer un entretien des capacités cardio- respiratoires. Par ailleurs, il peut y avoir un intérêt psychologique pour le sportif blessé de rester dans le groupe. En ce sens, différentes phases de récupération avec leurs étapes psychologiques ont déjà été décrites (1). Ce maintien d’une activité limitée sera toujours plus facile dans un sport individuel où le geste peut être contrôlé. En revanche, dans un sport collectif, la présence de contacts peut entraîner un accident itératif. Les attentes de l’entraîneur sont également importantes à gérer (2).

Il faut là bien s’entendre sur le terme de reprise du sport puisque l’on ne peut pas considérer que la reprise de la natation, du vélo ou du footing exerce les mêmes contraintes que la reprise d’un sport pivot ou pivot-contact.

Par ailleurs, il est raisonnable de considérer qu’une reprise d’activité sportive doit être progressive. En effet, la guérison n’intervient pas du jour au lendemain. En ce sens, il est parfois intéressant de débuter la reprise d’une activité sportive avant la fin des séances de rééducation afin de pouvoir, d’une part surveiller cette reprise d’activité sportive et, d’autre part, d’ajuster le programme de rééducation aux contraintes des gestes sportifs. Si cette reprise d’activité physique s’accompagne de douleurs, il faudra bien faire la différence entre de simples douleurs liées à la reprise du sport chez quelqu’un qui n’en a pas pratiqué depuis longtemps avec le réveil ou la majoration de la douleur liée à la blessure qui, elle, montre que cette reprise est encore trop précoce.

LES LÉSIONS LIGAMENTAIRES

Il faut distinguer deux grandes catégories de lésions ligamentaires : celles qui vont avoir un potentiel de cicatrisation (ligament collatéral médial du genou, ligament collatéral latéral de la cheville…) et celles dont la cicatrisation spontanée est rare (ligament croisé antérieur…) et qui vont nécessiter, dans certains cas, un traitement chirurgical. 

 

Incidence du traitement des lésions ligamentaires sur le délai de reprise

La qualité de la cicatrisation dépend en partie du maintien de la fonction articulaire. Elle peut être conservée partiellement par une immobilisation relative avec le port d’attelle de protection dans les lésions ligamentaires de la cheville ou des plans périphériques du genou. En revanche, les lésions qui cicatrisent difficilement de façon spontanée seront réparées chirurgicalement dans certains cas. Enfin, le traitement orthopédique (plâtre ou résine) qui rallonge les délais ne se justifie plus dans la grande majorité des cas sauf chez l’enfant en raison de la présence d’un cartilage de croissance. 

 

Critères de reprise

Les critères de reprise après ces lésions ligamentaires sont basés sur 2 éléments :

• d’une part sur la nature du ligament touché et sur le degré de gravité de la lésion qui vont correspondre à un délai minimum de reprise ;

• d’autre part, à côté de ce “minimum syndical” non négociable avec le sportif, sur les données de l’examen clinique qui devra mettre en évidence une absence de douleur, une absence d’épanchement, une mobilité articulaire quasi normale, une force musculaire correcte et des qualités d’équilibre et de proprioception satisfaisantes. Nous pouvons ainsi prendre quelques exemples. 

 

Ligament collatéral médial du genou

En cas de lésion bénigne avec un examen clinique normal (à l’exception d’une sensibilité au niveau de l’insertion haute du LLI), le sport peut être repris après 8 à 15 jours, à condition qu’il soit indolore. Si la rupture est partielle, objectivée par l’absence de laxité (en valgus genou fléchi) et confirmée par l’échographie, les activités sportives peuvent être reprises après trois semaines, à condition que la rééducation ait été effectuée et que l’examen clinique soit normal :

• pas de laxité, mobilité articulaire normale, qualités d’équilibre correctes et force musculaire satisfaisante éventuellement testée par méthode isocinétique ;

• on peut simplement tolérer une sensibilité à la palpation du ligament collatéral médial.

 

En cas de rupture complète, la reprise d’activités sportives ne peut pas être effectuée avant la fin de la sixième semaine (délai de cicatrisation) à condition que l’examen clinique soit dans les limites de la normale. 

 

Ligament croisé antérieur

La reprise du sport devra respecter la cicatrisation du greffon. Celui-ci passe par une phase de fragilité du 2e au 4e mois puis va devenir de plus en plus solide pour retrouver une solidité normale vers 1 an. Ce constat, qui a été mis en évidence chez l’animal, ne correspond pas toujours à une réalité chez l’humain.

Il est donc important de respecter une progression adaptée à l’évolution du genou, en allant des activités les plus légères (natation, vélo) aux plus contraignantes (foot, hand, basket…). Le genou va être sollicité de plus en plus intensivement afin d’envisager une reprise des sports de pivot entre le 6e et 8e mois postopératoire. Dès le 3e mois, une réadaptation sportive en salle est possible et s’articule avec la reprise du sport. Elle comporte 2 types de travail : un ré-entraînement à l’effort et un travail de musculation. La natation peut être commencée à partir de 2 à 3 mois en fonction de l’évolution en débutant par le crawl ou le dos crawlé, puis la brasse et, enfin, la nage avec palmes si le genou est indolore. Le vélo peut être commencé à partir de 3 mois selon l’évolution en respectant toujours une progression dans les contraintes : sur terrain plat avec des petits développements et à vitesse de pédalage moyenne (50/mn), puis augmentation progressive du kilométrage effectué et enfin intensification du travail (grands braquets et terrains variés). La reprise du footing s’effectue en général à partir du 3e ou du 4e mois. Le sport pivot peut être débuté à partir du 6e mois après la mise en place progressive de courses en ligne droite puis avec des changements de direction. Chez le footballeur, par exemple, il sera suivi de conduite de balle puis de frappe. C’est toujours l’examen clinique qui autorisera le passage d’une étape à la suivante en objectivant l’absence de douleur, d’épanchement, de limitation des amplitudes articulaires, de réduction de force musculaire et d’instabilité.

Ligament collatéral latéral de la cheville

Le traitement qui semble le plus adapté pour les lésions ligamentaires collatérales latérales isolées de la cheville est fonctionnel. Il associe le port d’une attelle amovible à un programme de rééducation.

La reprise des activités sportives est liée, d’une part à la nature du sport et, d’autre part, à la gravité de la lésion. Après s’être assuré qu’il n’existait pas de lésion associée (tendineuse, ostéochondrale…), on peut schématiquement distinguer plusieurs situations lors de la consultation effectuée entre le troisième et le cinquième jour post-traumatique. Soit il s’agit à l’évidence d’une entorse bénigne : le patient marche sans douleur. L’examen clinique est normal à l’exception d’une sensibilité à la palpation du faisceau talo-fibulaire antérieur. On peut prescrire quelques séances de rééducation (renforcement musculaire et travail proprioceptif) et la reprise du sport peut être effectuée, en général, après une dizaine de jours.

 

Soit le patient présente un appui douloureux, les amplitudes articulaires sont limitées, les tests isométriques peuvent être sensibles. Dans cette situation, les données de l’échographie peuvent être précieuses en dégageant trois situations :

• 1er cas : il n’existe pas de rupture complète, ni du faisceau talo-fibulaire antérieur, ni du faisceau calcanéo-fibulaire ;

• 2e cas : il existe une rupture complète du faisceau talo-fibulaire antérieur sans rupture complète du faisceau calcanéofibulaire ;

• 3e cas : il existe une rupture complète des 2 faisceaux. On peut proposer alors les délais minimum suivants :

• dans le 1er cas, il semble raisonnable d’attendre au moins huit jours avant une reprise de l’activité sportive ;

• dans le 2e cas qui correspond à une rupture d’au moins un faisceau, la reprise des sports en charge (basket, volley, football…) ne peut être effectuée qu’après un mois. Dans certains cas exceptionnels, on peut raccourcir ce délai à condition que la reprise d’activités s’effectue sous couvert d’une attelle ;

• dans le 3e cas, il ne semble pas raisonnable d’autoriser une reprise de ce type de sports en charge avant six semaines.

Dans ces trois cas, la pratique d’autres sports en décharge comme le vélo et la natation peuvent bien sûr être repris avant ces délais.

A côté de ces délais minimum, la reprise du sport s’effectuera toujours après un examen clinique qui montrera :

• une récupération quasi complète des amplitudes articulaires ;

• des tests isométriques normaux et indolores en particulier des fibulaires et du tibial postérieur ;

• une absence d’épanchement articulaire ;

• un test proprioceptif “satisfaisant” qui peut consister, par exemple, à tenir en équilibre sur la pointe du pied (il existe également l’équivalent de plateau de Freeman informatisé qui permet de quantifier les “qualités proprioceptives”).

On peut tolérer une sensibilité à la palpation du faisceau talo-fibulaire antérieur de la cheville.

 

PLACE DE L’IMAGERIE ET FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

S’il convient de se souvenir que, pour être réussie, toute reprise doit être effectuée “guéri” afin d’éviter de tomber dans le cycle infernal des rechutes, particulièrement mal vécues par tous les acteurs du sport de haut niveau et, surtout, par le principal intéressé. Ceci est loin d’être évident, en particulier dans le sport professionnel. 

 

Place de l’imagerie

L’échographie, qui est l’examen de choix pour évaluer la gravité initiale, a l’avantage d’être non invasive et d’un coût modéré.

Dans le cas de lésions ligamentaires, si elle permet au stade initial de donner une idée de la durée de l’arrêt sportif, c’est la clinique plus que l’aspect échographique qui sera déterminante pour autoriser la reprise du sport. L’IRM est rarement utilisée comme moyen prédictif de reprise sportive. Probablement pas assez utilisés, les bilans isocinétiques restent le seul moyen de pouvoir quantifier de façon précise la force musculaire. Fiables et reproductibles, ils permettent d’apprécier la puissance musculaire alors que l’évaluation clinique effectuée sur un mode le plus souvent statique n’est pas toujours suffisante et que l’amyotrophie n’est pas liée de façon étroite avec la force et, donc, les capacités fonctionnelles. Au total, si l’imagerie garde une place fondamentale dans l’évaluation initiale des lésions, c’est sur les données de l’examen clinique que se décidera la reprise d’activité.

 

Facteurs environnementaux

Dans le cas particulier de sportifs professionnels de haut niveau, il est impossible d’ignorer les facteurs environnementaux qui paraissent non seulement omniprésents mais surtout, le plus souvent, méconnus. En effet, si dans le sport amateur, il est assez facile d’obtenir un respect des temps de cicatrisation et de guérison, dans le sport professionnel, une attitude plus “souple” est parfois nécessaire.

Le médecin du club est souvent en situation délicate entre un statut proche de celui d’un “médecin du travail” qui a des comptes à rendre à son employeur, la difficulté de maintenir le secret professionnel et son rôle de médecin traitant du joueur. Les médias, omniprésents et souvent mal informés, sont obligés d’interpréter dans un contexte médical qu’ils ne maîtrisent pas forcément des informations partielles ou erronées venant de l’entourage du joueur blessé. Le communiqué médical officiel reste assez peu utilisé. Enfin, le contexte sportif avec ses échéances peuvent, dans certains cas, faire évoluer la médecine du sport vers une médecine de “calendrier” et le médecin garde alors un rôle fondamental dans la protection de la santé du sportif.

 

CONCLUSION

La reprise du sport repose d’une part sur le respect d’un délai de cicatrisation qui varie en fonction de la nature et de la gravité de la lésion ligamentaire et, d’autre part, sur les données de l’examen clinique.