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Lésions du biceps distal, un taux important de complications après chirurgie

Dr Geoffroy Nourissat - Clinique Maussins Nollet, Hôpital saint Antoine Paris

Le 14 septembre 2017 à Berlin, la SECEC a organisé un symposium sur la lésion du biceps distal. Il a été dirigé par le chirurgien belge Roger Van Riet.

Anatomie

Le premier aspect du symposium a rappelé l’anatomie très particulière du biceps avec son insertion distale sur le tubercule bicipital au niveau du col du radius. Son insertion se fait par deux branches tendineuses différentes. Ainsi, il n’y a pas un, mais deux tendons qui viennent se fixer au niveau de ce tubercule radial. Ces deux bandelettes s’entourent l’une autour de l’autre pour venir s’insérer au niveau du radius. Cette zone d’insertion se situe à peu près à 2,5 cm sous la tête radiale. À l’image du ligament croisé antérieur, plus qu’un tendon rond, c’est plus une aponévrose sur une surface de 1 cm de long.

Lésions

Cette structure double explique les ruptures partielles du tendon qui ne sont pas rares au niveau du tendon bicipital distal. Les indications sont à discuter en fonction du type de patient et de l’âge. En effet, en cas de non-chirurgie, le patient peut présenter des douleurs ou des déformations résiduelles. La perte en termes de mobilité, que ce soit en flexion-extension ou en prosupination, est très limitée. Certaines études semblent montrer une diminution de la force en flexion de l’ordre de 50 % et en supination de l’ordre de 60 %. Cependant, il n’a pas été mis en évidence de perte de force objective lors du port d’objet lourd avec un avant-bras en supination. On peut suspecter, même si cela n’a pas été prouvé, qu’une telle lésion puisse être responsable d’une perte de l’endurance lors des mouvements de flexion supination comme c’est le cas dans les lésions musculaires classiques.

Deux techniques chirurgicales

Il existe globalement deux techniques chirurgicales pour réparer cet arrachement.

  • Une technique en simple incision qui consiste à inciser au niveau distal du pli du coude et à venir insérer directement le tendon par cette voie d’abord sur la zone de fixation initiale, en mettant l’avant-bras en grande supination.
  • L’autre technique par deux voies d’abord a l’intérêt de pouvoir réaliser une réinsertion plus anatomique et avec une fixation trans-osseuse possiblement plus résistante.

Complications

De nombreuses études rapportées dans ce symposium ont montré que les complications existent dans les deux cas avec, suivant les études, un taux de complications pouvant aller jusqu’à 30 %.

Les complications les plus fréquentes dans la technique en deux incisions sont les ossifications hétérotopiques, car il y a souvent une incision de la membrane interosseuse entre le radius et le cubitus, et les synostoses qui correspondent à une ossification totale entre les deux os.

À l’opposé, l’incision par une voie unique aboutit plus fréquemment à un étirement de la branche antébrachiale du nerf cutané de l’avant-bras avec des neurapraxies.

Récupération

La récupération est quasi systématique. Les re-ruptures et surtout les lésions neurologiques plus graves (on rappelle ici qu’il peut y avoir des lésions du nerf radial, du nerf interosseux postérieur, voire du nerf médian), justifient de bien pondérer les indications.

Rééducation

La rééducation après traitement chirurgical se fera en fonction de la technique. La mobilisation doit être la plus rapide possible afin d’éviter un enraidissement du coude. Celle-ci doit être passive pendant les trois premières semaines sous la protection d’une attelle entre les périodes de rééducation. Une flexion-extension active couplée à une pro-supination sans résistance peut être commencée au bout de la troisième semaine. À six semaines, la résistance peut être attaquée, mais un retour à une activité sportive importante sera pondérée par la cicatrisation qui peut être évaluée par une échographie.

Conclusion

Les lésions du biceps distal sont des lésions complexes associant en fait deux désinsertions tendineuses. Les résultats cliniques sont bons en cas d’abstension chirurgicale. La pertinence de l’indication reste à définir étant donné le taux important de complications après cette chirurgie. Le patient idéal sera un patient jeune, sportif, non fumeur, réalisant un travail en force avec une lésion datant de moins de trois semaines.