Accueil / Traumatologie / Cuisse / Lésions musculaires des ischio-jambiers : prise en charge et prévention

Lésions musculaires des ischio-jambiers : prise en charge et prévention

Dr Pascal Edouard - Médecin du sport, Unité de médecine du sport, CHU de Saint-Étienne

Sprinter est une activité nécessaire à la performance dans différents sports tels que l’athlétisme, le football ou le rugby. Mais cette activité explosive est associée à un risque important de lésion musculaire des ischio-jambiers. En effet, cette lésion est la première dans les sports précités représentant de 12 à 26 % des blessures (1, 2). Ces lésions ont un retentissement important pour le sportif, par leurs conséquences néfastes sur la pratique sportive, mais aussi potentiellement dans leur quotidien, et le risque important de récidive (3). C’est pourquoi ces lésions constituent un problème de santé majeur lié au sport (3, 4), et leur prévention représente un défi pour les sportifs et tous les acteurs autour d’eux. Cela passe par la prévention du premier épisode lésionnel (prévention primaire), mais aussi par la prévention des récidives (prévention secondaire), cette dernière nécessitant une prise en charge optimale de la lésion, du diagnostic à la reprise sur le terrain.

Diagnostic de la lésion

La lésion musculaire des ischio-jambiers est caractérisée par une douleur plus ou moins aiguë dans la loge postérieure de la cuisse ayant un retentissement fonctionnel allant de la simple gêne à l’impotence fonctionnelle totale (3). Le diagnostic est essentiellement clinique (Tab. 1).

L’interrogatoire aura une place primordiale et l’examen physique permettra de confirmer les hypothèses et d’affiner le diagnostic. Des examens paracliniques pourront être réalisés afin d’éliminer un diagnostic différentiel, voire préciser le diagnostic.

Examen clinique

Les éléments recueillis lors de l’interrogatoire et l’examen physique vont servir à poser le diagnostic de « lésion musculaire des ischio-jambiers » (en éliminant notamment des diagnostics différentiels), à préciser la gravité de la lésion, et à envisager la prise en charge thérapeutique à la fois en termes de modalités, mais aussi d’échéances.

Localisation de la douleur

Pour poser le diagnostic, on s’attachera à confirmer que la douleur est située dans la loge postérieure de la cuisse, en regard du trajet des muscles ischio-jambiers, et que leurs sollicitations en étirement et/ou contraction recréent la plainte du sportif.

Stade de gravité

Concernant la gravité de la lésion, il existe plusieurs classifications pour la décrire (3). Elles s’appuient notamment sur :
• le mode de survenue de la douleur,
• l’intensité de la douleur lors de la blessure,
• le retentissement de la blessure dans la vie quotidienne,
• la limitation d’extensibilité,
• la limitation de la contraction musculaire,
• et/ou la fonction (3, 5). Cela permet de se donner une idée du délai pour que le tissu se régénère.

Estimation des délais de cicatrisation

Malgré tout, la première question de l’athlète blessé étant « quand est-ce que je peux retourner sur le terrain ? », il est important pour le professionnel de santé et le sportif de « savoir où l’on va ». Ainsi, il faudra à partir de l’examen clinique tenter d’estimer des délais de cicatrisation et de reprise du sport, qu’il faudra réajuster et affiner au fur et à mesure de l’évolution et de la rééducation. Initialement ces délais pourront être simplement : « ça va prendre du temps » ou « ça pourra être rapide », en s’appuyant sur la classification en deux stades de Guillodo et al. (5) : reprise en moins de 40 jours ou plus de 40 jours. En tout cas, le stade de gravité déterminé initialement ne devra pas dicter un délai de reprise si l’évolution clinique n’est pas cohérente.

Examen paraclinique

Quand l’interrogatoire et l’examen clinique sont cohérents, il n’est pas utile de réaliser des examens paracliniques complémentaires (3). Cependant, pour préciser la topographie lésionnelle, éliminer un diagnostic différentiel et/ou préciser la gravité, il est pertinent d’avoir recours à des examens complémentaires. Ainsi, l’échographie et l’IRM peuvent être utilisées avec des résultats similaires en termes de performance diagnostique. L’échographie peut être préférée pour son coût plus faible et sa disponibilité plus grande. Et l’IRM a l’avantage de pouvoir explorer les régions et lésions profondes, ainsi que toutes les structures tissulaires dans le cadre de diagnostic différentiel. Cependant, il est à noter qu’il existe des zones de chevauchement entre les différents stades de gravité IRM au niveau du temps nécessaire pour le retour au sport (6) qui rendent leur utilisation peut-être peu pertinente en pratique clinique.

Prédiction du retour sur le terrain

Quand le sportif se blesse, sa première question est : « Quand est-ce que je peux reprendre ? ». La prédiction du temps nécessaire pour retourner sur le terrain est le souhait de tous ! Il a été rapporté que les lésions intéressant l’aponévrose ou les structures myotendineuses intramusculaires, survenant préférentiellement lors de sprints ou de sauts, ont un meilleur pronostic. Celles ayant une taille importante (longueur et section transversale) et/ou se situant proche de la tubérosité ischiatique (qui touche le tendon proximal libre ou l’enthèse) ont un moins bon pronostic (3). À partir d’une batterie de tests incluant des données de l’interrogatoire, de l’examen physique et de tests de terrain, Jacobsen et al. (7) ont développé des équations permettant de prédire le délai de reprise lorsque cette batterie de tests est réalisée à J1 à ± 23 jours près, à J7 à ± 5 jours près, et que l’IRM ne permettait qu’une précision à ± 40 jours près. À ce jour, les données de la science, en utilisant les outils actuellement disponibles, rapportent un manque de précision pour prédire cette date de retour au sport. Ainsi raisonnablement il ne peut être donné au sportif qu’une estimation de délai de retour au sport qui devra être réévaluée à chaque consultation du suivi post-lésionnel.

Stratégie thérapeutique

Phase initiale

Dès les premiers instants après la survenue de la lésion et durant les premiers jours, il est actuellement conseillé d’être prudent afin de ne pas aggraver la lésion avec le protocole POLICE : Protection, optimal loading (adaptation de la charge/ contrainte), ice (glace), compression, elevation (même si cela manque encore de solides preuves scientifiques) (8). La marche voire certaines activités physiques pourront être autorisées si elles ne créent strictement aucune douleur et n’entraînent pas d’aggravation de la lésion et de l’œdème.

Rééducation

Le protocole de rééducation peut (doit) être débuté rapidement. En effet, une étude récente montre l’importance d’une prise en charge rééducative active précoce (tout en respectant la non-douleur) qui permet de réduire les délais de retour au sport (9). Cette prise en charge a pour objectif de guider la cicatrisation musculaire afin de récupérer un tissu musculaire élastique et contractile permettant le retour aux activités sportives avec le minimum de risque de récidive. Il doit bien entendu respecter la non-douleur et favoriser la disparition de l’œdème. Un programme rééducatif global d’augmentation progressive des sollicitations basé sur des critères individuels et objectifs avec une approche multifactorielle incluant une prise en charge de tous les éléments de la chaîne de propulsion des membres inférieurs (pied, cheville, jambe, genou, cuisse, bassin, tronc) a montré son efficacité pour réduire les récidives par rapport aux approches rééducatives classiques (10). Ce programme rééducatif doit permettre de récupérer et gagner en extensibilité et force musculaire, dans toutes les courses, vitesses et modes de contraction, en prenant en compte le caractère biarticulaire des muscles ischio-jambiers, et les contraintes spécifiques liées à la pratique sportive du sportif, et notamment une introduction précoce, mais précautionneuse, de la course à pied (10). Mais il doit aussi prendre en compte les muscles ischio-jambiers comme élément d’une chaîne et donc s’attacher à développer le contrôle sensorimoteur et les coordinations inter-musculaires avec également une logique de lutte contre la fatigue (10). En figure 1 est présentée une liste non exhaustive d’exercices qui peuvent être proposés.

Figure 1 – Proposition d’exercices dans le cadre de la prise en charge rééducative de lésion musculaire des ischio-jambiers.
1. Tirades : Débuter en position debout, alternativement d’un membre inférieur et l’autre, venir rapidement au sol avec un mouvement d’extension de hanche, le contact au sol devant se faire quand le membre vient à l’aplomb du bassin, en étant solide et haut sur l’appui. Une fois le contact au sol passé, il convient de continuer à pousser en pas postérieur. 3 x 10 mètres.
2. Moyens fessiers : Debout, proche d’un mur, se placer en appui sur le membre inférieur le plus loin du mur, l’autre membre inférieur proche du mur va réaliser des mouvements de flexion extension de hanche associés à une flexion du genou tout en gardant un ballon coincé entre le mur et la cuisse. 3 x 5 répétitions.
3. Grands fessiers : En décubitus dorsal, prendre appui sur un membre inférieur avec le genou fléchi à 90° et faire des mouvements d’extension de hanche sur ce membre en appui afin de faire des élévations du bassin, le membre inférieur libre reste en extension dans l’alignement du tronc. Attention à être bien gainé et solide au niveau du bassin. 3 x 5 répétitions.
4. Ischio-jambiers excentrique debout : En appui sur un pied, genou fléchi à 20°, retenir doucement la flexion du tronc, le membre controlatéral faisant un balancier postérieur, genou en extension. Les épaules et le bassin doivent bien rester dans l’axe. 3 x 5 répétitions.
5. Ischio-jambiers isométrique : En décubitus dorsal, garder les épaules et les deux talons au sol, et soulever le bassin (pont bustal membres inférieurs tendus). Contracter les fessiers et rester bien gainé au niveau du bassin en statique : 6 répétitions de 3 secondes et repos 3 secondes, puis augmentation de 3 secondes toutes les 5 séances.

Même si cette approche peut sembler complexe dans le cadre de la pratique quotidienne, elle devrait représenter aujourd’hui le gold standard de la prise en charge des lésions musculaires des ischio-jambiers.

Reprise du sport

La reprise du sport doit se faire de manière progressive (11), en réintroduisant progressivement les activités sportives de plus en plus sollicitantes, tout en respectant strictement la règle de la non-douleur : d’abord la marche, puis la marche rapide, le footing, les lignes droites placées, les accélérations, et le sprint ; et en associant un travail de prévention secondaire. Une évaluation objective par un professionnel de santé est conseillée pour guider cette reprise progressive par étape (3, 10). La décision de la reprise du sport est une décision partagée, en impliquant pleinement le sportif, dont les intérêts en matière de santé doivent être au centre des attentions, trouvant bénéfice dans la participation intègre et bienveillante des acteurs autour du sportif, et prenant en compte les aspects liés à la lésion et sa cicatrisation, et aux caractéristiques spécifiques du sport et à son contexte (11, 12).

Prévention

On connaît tous l’adage « Mieux vaut prévenir que guérir ! ». Dans le cadre de la lésion musculaire des ischio-jambiers il a tout son sens, étant donné que le premier facteur de risque de cette lésion est d’en avoir déjà eu une (13). Ainsi, prévenir l’apparition du premier épisode (prévention primaire) représente un enjeu pertinent pour les professionnels techniques et de santé autour des sportifs. Mais en cas de blessure, une prise en charge adaptée et optimale apparaît primordiale pour éviter la ou les récidives (prévention secondaire). Dans le cadre de cette prévention, deux grands types de stratégie ont montré leur efficacité dans le contexte d’études scientifiques : le renforcement musculaire excentrique des ischio-jambiers et le dépistage des sujets à risque par la recherche d’un déficit ou déséquilibre musculaire.

Renforcement excentrique des muscles ischio-jambiers

Des programmes de renforcement excentrique des muscles ischio-jambiers ont été proposés, utilisant principalement l’exercice du Nordic Hamstring (Fig. 2), qui ont été rapportés comme efficaces pour diminuer le nombre de lésions musculaires des ischio-jambiers dans le contexte d’études scientifiques (14).

Figure 2 – Renforcement musculaire excentrique des ischio-jambiers par le Nordic Hamstring. Position à genoux avec 0° d’extension de hanche pour avoir le tronc aligné avec les cuisses, les chevilles maintenues par une tierce personne, retenir la descente jusqu’à arriver au sol, puis remonter en se propulsant avec les mains. Répétitions suggérées : 1 x 5 répétitions, puis après 3 séances 3 x 5 répétitions, puis après 6 séances 6 x 6 répétitions.

Cependant, en situation de pratique réelle en dehors de ce contexte expérimental, ces lésions ont augmenté de 4 % chez les footballeurs professionnels masculins depuis 2001 (2). Elles représentent toujours le diagnostic le plus fréquent en athlétisme (1). Le problème de l’observance au programme a été rapporté pour expliquer ce manque d’impact en pratique réelle (15). Cela pose aussi la question de la pertinence d’un programme générique proposé à tous les sportifs sans prendre en compte les caractéristiques individuelles des sportifs. Enfin, ce type d’exercices de renforcement musculaire, bien que dur à réaliser et impliquant des contraintes importantes sur le muscle, n’entraîne pas les sollicitations dues à la pratique du sprint (16).

Dépistage des sujets à risque

Afin de détecter les sportifs présentant des risques plus élevés de lésions musculaires des ischio-jambiers et d’orienter leur prévention primaire ou secondaire, l’évaluation de la force musculaire des ischio-jambiers été proposée par une mesure de la force lors du mouvement de Nordic Hamstring (17, 18) ou par une évaluation isocinétique (19, 20). Cependant, ces études prospectives sont fondées sur une évaluation isolée du groupe musculaire, dans un fonctionnement mono-articulaire (alors que les ischio-jambiers sont bi-articulaires), dans des conditions non écologiques. De très récentes études ont ainsi rapporté une validité limitée de ce type d’approche dans la prédiction de futures lésions musculaires des ischio-jambiers (21, 22).

Approche globale multifactorielle et individuelle

Tous ces éléments soulignent la nécessité d’une approche plus globale, prenant en compte le caractère multifactoriel de la lésion musculaire des ischio-jambiers (10, 23). Cette approche nécessite donc de prendre en compte, à la fois dans le dépistage et la prise en charge, d’autres facteurs tels que l’âge, les antécédents de blessures aux ischio-jambiers ou autres, l’ethnie, la souplesse, la fatigue musculaire, le contrôle du tronc et du bassin, la qualité d’appui, la charge d’entraînement, les habitudes de vie, ou encore le mécanisme à l’origine de la lésion, le geste sportif comme la technique de sprint… Dans le cadre d’une préparation physique, il semble qu’à ce jour le sprint soit le seul exercice offrant les contraintes musculaires du sprint et permettant de préparer le muscle à assumer les contraintes du sprint (16). Ainsi, en prévention, on pourrait prescrire « de sprinter » pour prévenir les blessures liées au sprint, tout en faisant attention aux « effets secondaires du sprint » (24). Un bon dosage doit être trouvé pour que la balance bénéfice / risque soit en faveur de la santé du sportif. Et l’évaluation des propriétés mécaniques du sprint pourrait être pertinente dans le cadre d’un suivi post-lésionnel pour guider la reprise du sport, et dans un contexte préventif pour orienter les mesures de prévention (25). Ces perspectives n’ont pas toutes fait l’objet d’analyses scientifiques pour évaluer leur pertinence en tant que facteurs de risque et/ou si une intervention sur ces paramètres avait une efficacité préventive. De plus, cette liste n’est évidemment pas limitative. Cela représente des perspectives à explorer en pratique clinique et pour de futures études scientifiques.

Conclusion

Les lésions musculaires des ischio-jambiers représentent donc un problème important pour les sportifs et leur entourage rendant nécessaire le développement et la mise en place de stratégie de prévention. À ce jour, il semble que la meilleure prévention primaire et secondaire soit une approche multifactorielle, prenant en compte un ensemble de facteurs de risque impliqués dans la survenue des lésions musculaires des ischio-jambiers, et prenant en compte les muscles ischio-jambiers de manière non isolés mais inclus dans la chaîne de propulsion des membres inférieurs et proche de la fonction.

Bibliographie

  1. Edouard P, Branco P, Alonso JM. Muscle injury is the principal injury type and hamstring muscle injury is the first injury diagnosis during top-level international athletics championships between 2007 and 2015. Br J Sports Med 2016 ; 50 : 619-30.
  2. Ekstrand J, Waldén M, Hägglund M. Hamstring injuries have increased by 4% annually in men’s professional football, since 2001: a 13-year longitudinal analysis of the UEFA Elite Club injury study. Br J Sports Med 2016 ; 50 : 731-7.
  3. Edouard P, Serra JM, Pruvost J, Depiesse F. Les lésions musculaires des ischio-jambiers. J Traumatol du Sport 2013 ; 30 : 176-84.
  4. Bahr R, Clarsen B, Ekstrand J. Why we should focus on the burden of injuries and illnesses, not just their incidence. Br J Sports Med 2018 ; 52 : 1018-21.
  5. Guillodo Y, Bouttier R, Saraux A. Value of sonography combined with clinical assessment to evaluate muscle injury severity in Athletes. J Athl Train 2011 ; 46 : 500-4.
  6. Wangensteen A, Guermazi A, Tol JL et al. New MRI muscle classification systems and associations with return to sport after acute hamstring injuries: a prospective study. Eur Radiol 2018 ; 28 : 3532-41.
  7. Jacobsen P, Witvrouw E, Muxart P et al. A combination of initial and follow-up physiotherapist examination predicts physician-determined time to return to play after hamstring injury, with no added value of MRI. Br J Sports Med 2016 ; 50 : 431-9.
  8. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE? Br J Sports Med 2012 ; 46 : 220-1.
  9. Bayer ML, Magnusson SP, Kjaer M. Early versus Delayed rehabilitation after acute muscle injury. N Engl J Med 2017 ; 377 : 1300-1.
  10. Mendiguchia J, Martinez-Ruiz E, Edouard P et al. A Multifactorial, criteria-based progressive algorithm for hamstring injury treatment. Med Sci Sports Exerc 2017 ; 49 : 1482-92.
  11. Ardern CL, Glasgow P, Schneiders A et al. 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. Br J Sport Med 2016 ; 50 : 853-64.
  12. Shrier I. Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance (StARRT) framework for return-to-play decision-making. Br J Sport Med 2015 ; 49 : 1311-5.
  13. Hägglund M, Waldén M, Ekstrand J. Previous injury as a risk factor for injury in elite football: a prospective study over two consecutive seasons. Br J Sports Med. 2006 ; 40 : 767-72.
  14. Al Attar WSA, Soomro N, Sinclair PJ et al. Effect of injury prevention programs that include the nordic hamstring exercise on hamstring injury rates in soccer players: a systematic review and metaanalysis. Sport Med 2017 ; 47 : 907-16.
  15. Goode AP, Reiman MP, Harris L et al. Eccentric training for prevention of hamstring injuries may depend on intervention compliance: A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2015 ; 49 : 349-56.
  16. van den Tillaar R, Solheim JAB, Bencke J. Comparison of hamstring muscle activation during high-speed running and various hamstring strengthening exercises. Int J Sports Phys Ther 2017 ; 12 : 718-27.
  17. Opar DA, Williams MD, Timmins RG et al. Eccentric hamstring strength and hamstring injury risk in Australian footballers. Med Sci Sports Exerc 2015 ; 47 : 857-65.
  18. Bourne MN, Opar DA, Williams MD, Shield AJ. Eccentric knee flexor strength and risk of hamstring injuries in rugby union: a prospective study. Am J Sports Med 2015 ; 43 : 2663-70.
  19. Croisier JL, Ganteaume S, Binet J et al. Strength imbalances and prevention of hamstring injury in professional soccer players: a prospective study. Am J Sports Med 2008 ; 36 : 1469-75.
  20. Yeung SS, Suen AM, Yeung EW. A prospective cohort study of hamstring injuries in competitive sprinters: preseason muscle imbalance as a possible risk factor. Br J Sport Med 2009 ; 43 : 589-94.
  21. van Dyk N, Bahr R, Burnett AF et al. A comprehensive strength testing protocol offers no clinical value in predicting risk of hamstring injury: a prospective cohort study of 413 professional football players. Br J Sports Med 2017 ; 51 : 1695-702.
  22. Green B, Bourne MN, Pizzari T. Isokinetic strength assessment offers limited predictive validity for detecting risk of future hamstring strain in sport: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2018 ; 52 : 329-36.
  23. Oakley AJ, Jennings J, Bishop CJ. Holistic hamstring health: not just the Nordic hamstring exercise. Br J Sports Med 2018 ; 52 : 816-7.
  24. Edouard P, Mendiguchia J, Guex K et al. Sprinting: a potential vaccine for hamstring injury? Sport Perf Sci Rep 2019 ; 48 : v1.
  25. Edouard P, Samozino P, Slotala R et al. Relation force-vitesse en sprint : perspectives dans le suivi et la prévention des lésions musculaires des ischio-jambiers. J Traumatol du Sport 2016 ; 33 : 177-81.