Accueil / Traumatologie / Tête / Othématome : diagnostic et prise en charge

Othématome : diagnostic et prise en charge

Dr Nicolas Durand (médecin ORL et chirurgie cervico-faciale au service d’ORL et chirurgie cervicofaciale du Groupe Confluent de Nantes) ; Dr Bernard Pallier (médecin du Stade Nantais Rugby) ; Pr Olivier Malard (médecin ORL et chirurgie cervico-faciale au service d’ORL et chirurgie cervico-faciale du CHU de Nantes)

Figure 1 - Le port de protection prévient efficacement la survenue d’othématome chez les sportifs exposés.

L’othématome touche principalement l’adulte jeune pratiquant un sport de contact ou de combat. Une prise en charge précoce est nécessaire pour prévenir la survenue de complications aiguës et tardives.

Introduction

L’othématome survient préférentiellement au cours de la pratique des sports de contact (rugby) ou de combat (judo, lutte) et touche donc principalement l’adulte jeune. Il résulte de traumatismes latéraux répétés imputant des forces de cisaillement sur le pavillon de l’oreille. Le diagnostic doit être rapidement posé pour une prise en charge précoce et adaptée afin de prévenir la survenue de complications aiguës et tardives.

Physiopathologie

Le cartilage du pavillon de l’oreille est vascularisé par un riche réseau artériel développé au sein du tissu périchondral adjacent, aux dépens des branches de l’artère carotide externe. Au niveau de la face antérieure du pavillon, la peau est étroitement adhérente au périchondre, du fait de l’absence de tissu sous-cutané (à la différence de sa face postérieure). Ainsi, la face antérieure est plus souvent soumise aux ruptures du périchondre lors de traumatismes répétés et imposant des forces de cisaillement sur celle-ci (Fig. 1). Le traumatisme vasculaire associé est responsable du développement d’un hématome entre le périchondre et le cartilage, voire au sein du cartilage lui-même.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique et se fait par la mise en évidence d’une tuméfaction fluctuante, souvent douloureuse et violacée, au niveau de la face antérieure du pavillon, et plus précisément au niveau de sa partie cartilagineuse (Fig. 2).

Figure 2 - Othématome.

Recherche de complications aiguës associées

Il convient de rechercher d’autres lésions traumatiques portant sur le reste de l’oreille et donc d’interroger le patient concernant son audition et les troubles de l’équilibre associés, mais aussi de rechercher une otorragie et de réaliser une otoscopie. Parmi les complications, on peut retrouver :

  • Oreille externe : plaie, infection des parties molles, chondrite ou périchondrite (Fig. 3) nécessitant au besoin un parage-suture, des soins antiseptiques et une antibiothérapie adaptée.
  • Oreille moyenne : perforation tympanique par blast et lésions tympanoossiculaires.
  • Oreille interne : contusion labyrinthique, voire fracture du rocher en cas de choc violent.

Figure 3 - Aspect de chondrite du pavillon. Noter le respect du lobule.

Prise en charge thérapeutique

Traitement préventif

Concernant le traitement préventif, le port de protections est recommandé en cas de pratique de sports à risque : casque, bandages de contention sur tulle gras moulé ou application de vaseline pour limiter les frottements. En cas de traumatisme ressenti, la réalisation d’un pansement compressif avec cryothérapie peut être proposée pour prévenir la survenue de l’hématome.

Traitement curatif

Le traitement curatif repose quant à lui sur l’évacuation de l’hématome et la prévention de la réaccumulation de celui-ci :

  • Évacuation de l’hématome : elle doit être réalisée dans des conditions strictes d’asepsie sous anesthésie locale (xylocaïne adrénalinée 1 % par bloc du nerf grand auriculaire) ou générale si besoin. En cas d’hématome récent (< 6 heures), une ponction peut être réalisée avec une aiguille de bon calibre (18 Gauges). En cas d’hématome récidivant ou présent depuis plus de 6 heures, on préfèrera un drainage chirurgical à l’aide d’une incision placée dans l’ombre de l’hélix. Après évacuation de la collection hématique, un seringage de l’espace sous-périchondral au sérum physiologique (± antiseptique) est réalisé avec fermeture de l’abord par quelques points non étanches.
  • Prévention de la récidive : le risque principal est la réaccumulation de l’épanchement hématique dans les suites de l’évacuation. Il faut donc éviter le redécollement de l’espace mort. Plusieurs procédés ont été décrits, sans preuve formelle de la supériorité franche de l’un d’entre eux.
    L’utilisation de drains aspiratifs laissés en place quelques jours semble avoir été abandonnée du fait du caractère contraignant du système. La réalisation de points en U transfixiants à l’aide de fils de suture résorbables est proposée, parfois même sans autre dispositif de compression. La stratégie la plus prudente semble reposer sur l’utilisation de dispositifs de contention type bourdonnet de tulle gras fixé par point en U transfixiant, ou de plaque de silicone ou plastique thermoformé (Fig. 4) moulant l’anthélix et/ou la conque, laissés en place pour une durée de 7 à 10 jours.

Figure 4 - A. Schéma figurant les incisions dissimulées dans l’ombre de l’hélix ou de la conque. B. Contention par bourdonnet.

  • Mesures associées : on recommande la mise en place d’une antibioprophylaxie pour limiter le risque de surinfection, surtout en cas de lésion cutanée associée. Empiriquement, on utilise une molécule ciblant les cocci Gram positif pour une durée de 7 jours. Une surveillance rapprochée est nécessaire pour détecter la survenue de complications septiques et la récidive.
    La durée d’éviction des nouveaux traumatismes est discutée, mais certains auteurs autorisent la reprise du contact à 7 jours avec le port de protections adaptées.

Complication à long à terme : « Cauliflower ear »

Physiopathologie

L’aspect d’oreille en chou-fleur est la séquelle classique d’othématomes répétés, insuffisamment pris en charge ou compliqués de périchondrite. Cette évolution est bifactorielle.
D’abord, l’interruption de la vascularisation du cartilage est à l’origine de la nécrose et parfois de la surinfection de celui-ci. Ensuite, la colonisation de l’hématome par les chondroblastes est responsable de la formation de néocartilage associé au tissu fibreux cicatriciel. Il s’ensuit une déformation de la structure cartilagineuse du pavillon avec disparition des reliefs de l’anthélix et de la conque (Fig. 5), principalement aux dépens de sa face antérieure. Cette déformation est à l’origine de séquelles esthétiques et fonctionnelles (surdité, rétention du conduit auditif externe).

Figure 5 - Cauliflower ear chez un rugbyman.

Traitement chirurgical

Plusieurs techniques ont été décrites avec des résultats publiés satisfaisants, mais elles restent parfois difficiles à mettre en place et non dénuées de complications. Le principe repose sur la réalisation de voies d’abord dissimulées (dans l’ombre de l’hélix ou par un abord postérieur) et l’excision du néofibrocartilage, de façon à remodeler le relief initial du pavillon.
Ce remodelage peut être réalisé à la lame froide ou à la fraise diamantée.

Il convient d’être respectueux du cartilage sain résiduel. Plus rarement, on pourra avoir recours à l’utilisation de  lambeaux cutanés, en cas d’atteinte associée du revêtement cutané, ou d’une autogreffe de cartilage, en cas de défaut structural.
Comme pour l’hématome aigu, il est impératif de mettre en place une contention, maintenue par des points transfixiants pendant 7 à 10 jours.

Conclusion

La prise en charge de l’othématome repose sur son évacuation précoce et la prévention de la réaccumulation de la collection hématique, afin de prévenir la survenue de séquelles à long terme. Le meilleur traitement reste préventif avec le port de protections adaptées en cas de pratique de sports à risque. En cas de développement de cauliflower ear, un geste de remodelage chirurgical pourra être proposé au terme de la carrière sportive.

Pour en savoir plus

• Greywoode JD, Pribitkin EA, Krein H. Management of auricular hematoma and the cauliflower ear. Facial Plast Surg 2010 ; 26 : 451-5.

• Vincent N, Madhdyoun P, Pulcini C et al. Pathologies acquises de l’oreille externe. EMC – Oto-rhino-laryngologie 2015 ; 10 : 1-17.

• Jones SE, Mahendran S. Interventions for acute auricular haematoma. Cochrane Database Syst Rev 2004 ; 2 : CD004166.

• Roy S, Smith LP. A novel technique for treating auricular hematomas in mixed martial artists (ultimate fighters). Am J Otolaryngol 2010 ; 31 : 21-24.

• Ghanem T, Rasamny JK, Park SS. Rethinking auricular trauma. Laryngoscope 2005 ; 115 : 1251-55.

• Yotsuyanagi T, Yamashita K, Urushidate S et al. Surgical correction of cauliflower ear. Br J Plast Surg 2002 ; 55 : 380-6.

• Vogelin E, Grobbelaar AO, Chana JS et al. Surgical correction of the cauliflower ear. Br J Plast Surg 1998 ; 51 : 359-62 .

• Schonauer F, La Rusca I, Pereira JA et al. Redefinition of the helical rim in cauliflower-ear surgery. Br J Plast Surg 2002 ; 55 : 66-8.