Accueil / Traumatologie / Cheville / PATHOLOGIES MICROTRAUMATIQUES DU TENDON D’ACHILLE : quelle terminologie ?

PATHOLOGIES MICROTRAUMATIQUES DU TENDON D’ACHILLE : quelle terminologie ?

Dr Romain Rousseau, Dr Patrick Djian, Dr Frédéric Khiami

La tendinopathie d’Achille est fréquente chez le sportif et représente un grand nombre de consultations en médecine et chirurgie du sport. Dans certains cas, le traitement est difficile et les conséquences sur l’activité physique sont souvent importantes. L’étude de la littérature sur le sujet est vaste et la terminologie usitée n’est pas toujours simple à comprendre. Un bref rappel historique sur le sujet et une analyse des publications récentes permettront de préciser le sens des termes utilisés. La compréhension de la terminologie permet de savoir précisément de quel type de lésion il s’agit et ainsi d’analyser les diagnostics, indications et résultats des différentes thérapeutiques inondant les congrès ou autres publications médicales. Les tendinopathies d’hyperutilisation du tendon calcanéen peuvent toucher aussi bien le corps tendineux que son insertion.

UN PEU D’HISTOIRE…

Le corps du tendon calcanéen

Verheyen, anatomiste et chirurgien flamand du 17e siècle, fut le premier à nommer le tendon d’Achille comme tel, en référence à la mythologie grecque (Chorda Achillis). L’origine antique de cette dénomination faisait déjà du tendon d’Achille un point sensible du corps humain, symbole de vulnérabilité. Raynal, un jeune chef de clinique lillois, décrivait en 1883 dans les Archives générales de médecine, la “cellulite péritendineuse du tendon d’Achille” dont il avait observé le cas chez son propre patron (Fig. 1). Dans son article, il précisait déjà : “Ce phlegmon a une grande tendance à passer à l’état chronique et à se réveiller au moindre excès de fatigue. Aussi est-il impossible de fixer une durée à cette maladie dont le pronostic est sérieux…”.

Figure 1 – Extrait de l’article de E. Raynal. Archives générales de médecine 1883 ; série 7, n°12 : 677-89 (disponible à la BIUM, Paris).

Au tout début du 20e siècle, Schanz décrivait le premier une inflammation du tendon d’Achille liée à des traumatismes répétés. L’un de ses patients fit l’expérience d’une sensation de pression chronique autour du tendon d’Achille au retour d’une longue randonnée en altitude. Il utilisa le terme de tendinite traumatique d’Achille ; le terme “maladie de Schanz” est encore ponctuellement utilisé sans pour autant supporter une définition précise.

Au fil des années, la terminologie concernant les désordres postérieurs de la cheville a évolué au gré des modes plutôt qu’à celui de la science. Conscient des évolutions de son époque sur les pathologies tendineuses inflammatoires, Lipscomb proposait, en 1950, une nouvelle définition pour clarifier les processus inflammatoires des tendons. Il définissait la paratendinite (paratendinitis) comme une inflammation du tendon sans atteinte de la gaine tendineuse, et la ténosynovite (tenosynovitis) comme une inflammation du tendon et de sa gaine. Il ajouta le terme de péritendinite (peritendinitis) qui regroupe ces deux entités.

Dans les années 1970, un engouement pour l’analyse lésionnelle anatomopathologique a inspiré de nombreuses publications pour préciser les groupes et sous-groupes lésionnels.

C’est ainsi que Peruggia proposait, en 1976, une nouvelle terminologie pour les problèmes inflammatoires du tendon d’Achille. Il différenciait plusieurs entités : les péritendinites pures (peritendinitis), les péritendinites associées aux tendinoses (tendinosis) et les tendinoses pures. La péritendinite correspond à une inflammation histologique de la gaine tendineuse sans atteinte du corps du tendon. La tendinose correspond à un remaniement inflammatoire histologique intratendineux souvent associé à des phénomènes dégénératifs et à des éléments ostéocartilagineux.

La même année, Puddu, de la même équipe que Peruggia, publia une étude précisant les conclusions de son collega, en insistant sur la dégénérescence tendineuse représentée par la tendinose sans pour autant impliquer des signes cliniques ou histologiques d’inflammation.

C’est enfin en 1992 que deux chirurgiens de l’Université de Houston au Texas définissaient les tendinopathies selon deux groupes distincts en fonction de la localisation lésionnelle : les tendinopathies corporéales et les tendinopathies d’insertion.

En 1998, Mafulli proposait de préciser les termes “tendinose”, “tendinite”, “tendinopathie” et “tendinosite”. Il définissait la tendinopathie par le syndrome clinique associant douleur, gonflement et impotence fonctionnelle plus ou moins totale. Pour cet auteur, les termes tendinose, paratendinite et tendinite doivent être utilisés uniquement lorsqu’une analyse anatomopathologique a mis en évidence des cellules inflammatoires au sein de la lésion.

Autour de l’insertion tendineuse calcanéenne…

Le Professeur Albert, chirurgien autrichien d’origine tchèque, a décrit en 1893, les achillodynies (achillodynia) comme des douleurs postérieures du pied, sans pour autant préciser les pathologies sous-jacentes. En 1895, Rössler tenta de préciser les origines des achillodynies en introduisant l’idée qu’il existe une inflammation de la bourse entre l’insertion du tendon d’Achille et la partie postérosupérieure du calcanéum.

À l’aube du 20e siècle, Painter, outre-atlantique, publiait dans The Journal of Bone and Joint Surgery ses découvertes anatomopathologiques après résection de l’extrémité postéro-supérieure du calcanéum comme étant à l’origine de l’inflammation de la bourse rétrocalcanéenne. Il concluait en évoquant l’origine arthrosique de ces exostoses calcanéennes agressives. C’est dans ce contexte que Haglund, un chirurgien orthopédique suédois, publia en 1928 le premier article faisant référence au syndrome portant son nom (Fig. 2). Initialement publié en suédois, cet article fut repris en anglais quelques années plus tard dans la revue Transactions of the Northern Surgical Society.

 Figure 2 – Traduction partielle de l’article d’Haglund dans Acta Chirurgica Scandinavia 1928 ; 63 : 292-4 (disponible à la BIUM, Paris).

Pour Haglund, le terme achillodynia était trop général et il le divisa en trois groupes pathologiques :

la bursite achilléenne (bursita achillea) ;
la tendinite achilléenne ossifiante (achillotendinitis ossificans) ;
les pathologies de croissance au niveau de l’épiphyse calcanéenne. Il distinguait au sein du groupe des bursites achilléennes, deux types de bourses :
la bourse supéro-antérieure (bursa achillea supero-anterior) entre l’insertion du tendon d’Achille et le calcanéum (bourse profonde ou bourse rétrocalcanéenne). L’inflammation de cette bourse était causée par des traumatismes aigus ou chroniques liés à un conflit entre l’insertion du tendon d’Achille et la proéminence osseuse du calcanéum. Il définissait déjà la possibilité d’un traitement chirurgical par résection de l’exostose calcanéenne en cas d’échec du traitement conservateur ;
la bourse inféro-postérieure (bursa achillea infero-posterior) entre l’insertion du tendon d’Achille et la peau (bourse superficielle). Son inflammation ne correspondait à aucun substrat anatomique pour Haglund, et était causée par des chaussures à contrefort rigide portées par des “kültürmenschen” (jeunes hommes de la haute société).

En 1954, Dickinson introduisait le terme pump bump. Il s’agissait d’un élargissement du talon au niveau du site d’insertion du tendon d’Achille associé à une bursite et souvent imputé au port de chaussures à talons. Il traitait les patients par exérèse chirurgicale du coin calcanéen antéro-supérieur.

En 1982, Pavlov employait le terme de syndrome d’Haglund, défini comme une cause fréquente de douleur postérieure du talon au niveau de l’insertion du tendon calcanéen. Utilisant des radiographies de profil de cheville, il décrivit la projection de la bursite par un épaississement radio-opaque de la bourse rétrocalcanéenne et une convexité des tissus mous superficiels correspondant au pump bump. C’est la première publication dans laquelle le terme d’Haglund était utilisé. Il s’en est suivi nombre de références. Vega définissait la déformation d’Haglund comme un gonflement douloureux de l’insertion du tendon d’Achille avec une proéminence visible cliniquement de la partie postérolatérale du calcanéum.

En 1993, le terme maladie d’Haglund s’ajoutait comme définissant une ostéochondrite d’un os naviculaire accessoire (os tibial externum). L’utilisation du nom d’Haglund était source de confusion et Sella, en 1997, a voulu clarifier les termes : la maladie d’Haglund devait correspondre à une ostéochondrite de l’os naviculaire accessoire, la déformation d’Haglund était une pathologie douloureuse chronique de l’arrière-pied parfois en lien avec une déformation de la portion postérosupérieure et latérale du calcanéum et le terme de syndrome d’Haglund correspondait à une bursite superficielle, rétrocalcanéenne et/ou une tendinite à l’insertion d’Achille. Cette proposition n’a cependant pas été adoptée universellement et nombre de publications utilisent ces termes en les interchangeant.

LES PUBLICATIONS RÉCENTES…

En 2011, Van Dijk a voulu proposer une mise à jour de la terminologie autour des tendinopathies d’Achille. Il propose de considérer à la fois la localisation anatomique, la manifestation clinique et les constatations anatomopathologiques. Il en déduit cinq types d’atteintes :
la tendinopathie corporéale : 2 à 7 cm au-dessus de l’insertion correspondant à une inflammation intratendineuse ;
les péritendinopathies : définies par une inflammation aiguë ou chronique avec douleur et gonflement local. Histologiquement, en aigu, il existe un oedème et une hyperhémie de la membrane enveloppant le tendon, et en chronique, on retrouve des phénomènes exsudatifs fibrineux avec proliférations fibroblastiques et adhérences entre le tendon, le péritendon et le fascia ;
les tendinopathies d’insertion : localisées à l’insertion du tendon sur le calcanéum et parfois associées à des calcifications ou à une formation d’une épine osseuse à l’insertion. La triade douleur, raideur et gonflement est très souvent présente et l’étude anatomopathologique retrouve des ossifications de l’enthèse et parfois des ruptures tendineuses à l’insertion (Fig. 3) ;
la bursite rétrocalcanéenne : elle peut fréquemment être associée à une exostose de la partie postéro-supérieure du calcanéum (Fig. 4) ;
la bursite calcanéenne superficielle : elle est fréquemment associée au port de chaussures à contrefort trop rigide (Fig. 4).

Figure 3 – Radiographies de tendinopathie d’insertion avec calcifications et exostose calcanéenne.

Figure 4 – IRM avec bursite rétrocalcanéenne et calcanéenne superficielle.

Pour Van Dijk, les tendinopathies et les péritendinopathies coexistent le plus souvent. La bursite rétrocalcanéenne est souvent associée à une tendinopathie d’insertion et d’autres combinaisons lésionnelles sont possibles mais moins fréquentes.

En 2012, Kang a montré qu’il n’existait aucune corrélation entre la présence d’une épine calcanéenne radiographique et la symptomatologie douloureuse à l’insertion. La taille de cette épine ne préjuge en rien de l’atteinte tendineuse sousjacente et des manifestations cliniques. Avec l’avènement de l’IRM notamment, l’atteinte tendineuse à l’insertion, la bursite et le conflit calcanéen postéro-supérieur ont été caractérisés et il apparaît que l’exostose calcanéenne postérosupérieure n’est pas significativement plus en rapport avec des symptômes douloureux que l’absence de cette exostose (Fig. 5). L’épine calcanéenne peut devenir source de conflit à l’insertion, mais elle ne correspond pas à une malformation initiale. Le traitement isolé de cette épine sans considération de la pathologie intratendineuse à l’insertion est source de récidive après chirurgie (Fig. 6). Nous émettons l’hypothèse qu’il s’agit d’une ossification secondaire à des hypersollicitations sur un appareil tricipital rétracté. Il n’est pas rare de retrouver radiographiquement des calcanéums en forme “d’ancre de marine” (Fig. 7) avec une épine calcanéenne inférieure et une épine calcanéenne postéro-supérieure.

Figure 5 – Exemples IRM de tendinopathies à l’insertion avec et sans épines calcanéennes postéro-supérieures.

Figure 6 – Récidive douloureuse d’une tendinopathie d’insertion après traitement chirurgical isolé de l’exostose osseuse sans geste tendineux initial.

Figure 7 – Radiographie du calcanéum en “ancre de marine”.

CONCLUSION

À la lumière de ce voyage dans le temps, il nous paraît important de garder quelques idées simples pour notre pratique quotidienne. Le terme de tendinopathie (tendinopathy) définit la symptomatologie clinique et correspond à la plainte de notre patient au cabinet. Les expressions de maladie d’Haglund, de déformation d’Haglund ou de syndrome d’Haglund sont obsolètes. Il apparaît important de distinguer deux critères ayant une implication dans les choix et les résultats thérapeutiques : la localisation et le délai. D’une part, nous distinguons les tendinopathies d’insertion et les tendinopathies corporéales (> 2 cm audessus de l’insertion). D’autre part, il existe des tendinopathies aiguës, lorsque les symptômes ont débuté avant 6 semaines, et chroniques, au-delà de 6 semaines. La bursite rétrocalcanéenne est associée à une tendinopathie d’insertion et la bursite superficielle isolée est liée à un problème de chaussage. Les tendinopathies aiguës sont toutes accessibles à un traitement médical afin d’obtenir une cicatrisation physiologique. Les tendinopathies chroniques nécessitent une “réactivation” de la cicatrisation qu’elle soit médicale (massage transverse profond, ondes de choc, laser…) ou chirurgicale.

Classiquement, les résultats du traitement médical sont meilleurs sur le corps tendineux que sur son insertion. La considération de termes simples mais précis permettra d’échanger plus facilement entre médecins, d’évaluer les pratiques et d’avoir un discours cohérent avec les patients sur les différentes prises en charge thérapeutiques et les délais de reprise sportive.

Pour en savoir plus

• Albert E. Achillodynie. Wien Med Presse 1893 ; 34 : 41-3.

• Clain MR, Baxter DE. Achilles tendinitis. Foot Ankle 1992 ; 13 : 482-7.

• Dickinson PH, Coutts MB, Woodward EP, Handler D. Tendo Achillis bursitis. Report of twenty-one cases. J Bone Joint Surg Am 1966 ; 48 : 77-81.

• Haglund P. Beitrag zur Klinik der Achillessehne. Zeitschr Orthop Chir 1928 ; 49 : 49-58.

• Kang S, Thordarson DB, Charlton TP. Insertional Achilles tendinitis and Haglund’s deformity. Foot Ankle Int 2012 ; 33 : 487-91.

• Lipscomb PR. Tendons: nonsuppurative tenosynovitis and paratendinitis. Instr Course Lect 1950 ; 7 : 254-61.

• Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy 1998 ; 14 : 840-3.

• Painter CF. Inflammation of the post-calcaneal bursa associated with exostosis. J Bone Joint Surg Am 1898 ; 11 : 169-80.

• Pavlov H, Heneghan MA, Hersh A et al. The Haglund syndrome: initial and differential diagnosis. Radiology 1982 ; 144 : 83-8.

• Perugia L, Ippolitio E, Postacchini F. A new approach to the pathology, clinical features and treatment of stress tendinopathy of the Achilles tendon. Ital J Orthop Traumatol 1976 ; 2 : 5-21.

• Puddu G, Ippolito E, Postacchini F. A classification of Achilles tendon disease. Am J Sports Med 1976 ; 4 : 145-50.

• Raynal E. Cellulite péritendineuse du tendon d’Achille. Arch Gen Med 1883 ; 11 : 677-89.

• Rössler A. Zur Kenntniss der Achillodynie. Deutsch Ztschr f Chir 1895 ; 52 : 274-91.

• Schanz A. Eine typische Erkrankung der Achillessehne. Zentralblatt für Chirurgie 1905 ; 32 : 1289-91.

• Sella EJ, Caminear DS, McLarney EA. Haglund’s syndrome. J Foot Ankle Surg 1997 ; 37 : 110-4.

• Van Dijk CN, Van Sterkenburg MN, Wiegerinck JI et al. Terminology for Achilles tendon related disorders. Knee Surg Sport Tramatol Arthrosc 2011 ; 19 : 835-41.

• Vega MR, Cavolo DJ, Green RM, Cohen RS. Haglund’s deformity. J Am Podiatry Assoc 1984 ; 74 : 129-35.