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Protocole de suivi post-ligamentoplastie : critères de suivi et de reprise terrain

Dr Vanbiervliet William - MPR - médecine et traumatologie du sport, CRF Grand Large, Marseille ; consultation isocinétisme et traumatologie sportive, Hôpital Léon-Bérard, Hyères ; consultation traumatologie sportive, Service Pr Argenson, CHU Ste Marguerite, Marseille

L’incidence des ruptures du ligament croisé antéro-externe varie entre 0,7 et 2,5 par 1 000 athlètes exposés, dont deux tiers d’hommes. L’objectif des techniques chirurgicales réparatrices est de retrouver un genou stable afin de reprendre les activités sportives sans restriction. Les études se multiplient dans le but de définir les meilleurs critères de reprise sportive, en espérant enfin obtenir un consensus clair.

Figure 1 – Rupture du ligament croisé antéro-externe franche.

Introduction

Épidémiologie

L’incidence des ruptures du ligament croisé antéro-externe (LCAE) fluctue entre 0,7 et 2,5 par mille athlètes exposés selon la méta-analyse de Prodromos en 2007 (1). Cette lésion maintenant “commune” chez le jeune sportif concerne dans deux tiers des cas les hommes. L’âge moyen fluctue selon les études entre 26 et 30 ans. Quelles que soient les techniques chirurgicales réparatrices proposées, l’objectif du patient est de retrouver un genou stable lui permettant de reprendre les activités sportives sans restriction, notamment pivot, même si ce retour n’est pas toujours effectué au niveau prélésionnel (aux alentours de 70 % pour les sportifs de haut niveau, moins de 40 % pour les sportifs dits loisirs).

Délai de reprise du sport

Le patient opéré est un sujet fragilisé. Une première blessure augmente le risque de récidive sur le membre controlatéral et/ou sur le membre opéré. Ce risque après le retour au sport est 15 fois plus élevé que dans la population normale (2). Plus spécifiquement, le taux de rupture du transplant ou du LCAE controlatéral varie de 3 à 49 % selon les études (3). Bien entendu, les facteurs sont variés, mais un retour au sport prématuré dans de mauvaises conditions est souvent incriminé (4). C’est pourquoi le sport doit être repris avec précaution après récupération fonctionnelle complète du genou, affirmée par une évaluation optimale.

À 6 mois post-opératoire pour les sports sans contact, 87 % des patients retrouvent le terrain et seulement 48 % la compétition. Pour les sports avec contact, les taux diminuent respectivement à 53 et 13 % (5). Le délai de retour à l’entraînement, voire à la compétition, est conditionné par le niveau sportif en lien, entre autres, avec la motivation et le suivi. L’influence des lésions associées (méniscales, osseuses ou ligamentaires collatérales) est non négligeable.

Critères de reprise du sport

En 2011 déjà Barber-Westin et Noyes notaient que seulement 40 % des études utilisaient des critères spécifiques de retour au jeu, soit seulement 13 % pour des critères objectifs (3). Un questionnaire délivré à une grande majorité des chirurgiens orthopédistes italiens a permis, par exemple, en 2016, de confirmer cette tendance et de déterminer les critères principaux “retour terrain” à ce jour utiliser :

  • récupération d’une mobilité totale (77 %),
  • Lachman test négatif (65 %),
  • absence de ressaut rotatoire interne (65 %),
  • auto-questionnaire IKDC (90 %) (5).

Ces éléments semblent clairement insuffisants. Pourtant, depuis 5 ans, les études se multiplient avec l’objectif de définir les meilleurs critères de reprise sportive sans pour autant trouver un consensus (6-8). Malgré tout, Abrams dans sa métaanalyse en 2014 définit trois critères majeurs ou principaux (9)

  • la récupération musculaire évaluée en isocinétisme et plus spécifiquement le déficit quadricipital excentrique ;
  • la récupération neuromusculaire (coordination et proprioception) ;
  • le positionnement dynamique du genou et de la hanche en lien direct avec la qualité de stabilisation lombo- pelvienne.

Le bilan musculaire

Le déficit musculaire est directement corrélé à l’état fonctionnel du genou (10, 11). Par exemple, au moment du retour terrain, la corrélation entre l’IKDC et les séquelles de force du quadriceps est forte. Un IKDC supérieur à 94,8 % est prédictif d’un déficit isométrique inférieur de 10 % avec une excellente sensibilité (0.81), mais une spécificité nettement insuffisante (0.49) confirmant la nécessité d’un test musculaire isocinétique dans le suivi des ligamentoplasties du genou (Fig. 2).

Figure 2 – Test musculaire isocinétique.

Le test musculaire isocinétique autour du genou (pic de force)

Les critères retenus sont alors le déficit du moment de force concentrique du quadriceps inférieur à 20 % pour le retour terrain et un déficit inférieur à la variabilité de l’appareil (5 à 10 %) pour un retour à la compétition. Cependant, le déficit excentrique semble plus discriminatif selon les mêmes valeurs, directement corrélé aux capacités fonctionnelles du sujet.

Le déficit des ischio-jambiers a été également identifié comme facteur de risque de re-rupture par Hewett en 2013 (12). Le ratio IJ/Q mixte, se définissant par le rapport du pic de couple maximal des fléchisseurs de genou en excentrique sur le pic de couple maximal des extenseurs en concentrique à vitesse rapide, doit être idéalement supérieur ou égal à 1 pour les sportifs de haut niveau et entre 0.8 et 1 pour les autres.

Les tests d’endurance

Aujourd’hui, des perspectives semblent pouvoir s’ouvrir sur les tests d’endurance concentrique, voire excentrique.

L’évaluation isocinétique autour de la hanche

Se pose également la question de l’intérêt de l’évaluation isocinétique autour de la hanche. À titre préventif et dans le cadre de l’évaluation de la qualité de stabilisation lombo-pelvienne, la mesure des rotateurs externes de hanche semble pertinente, mais à ce jour aucun test reproductible n’a été validé ! Par ailleurs, à la lumière des conclusions de Thomas en 2013 objectivant des déficits préopératoires des extenseurs de hanche, l’évaluation des abducteurs et adducteurs peut être discutée, surtout dans le cadre du haut niveau (13).

Isocinétisme et proprioception

Pour finir, l’outil isocinétique commence à être proposé par certains auteurs en pratique comme moyen d’évaluation proprioceptif et en particulier comme outil de mesure du sens de repositionnement articulaire (statesthésie) (14).

La grille PPLP

La grille PPLP, proposée et validée par le CERS de Capbreton, utilise l’évaluation isocinétique pour 64 points ajoutés à un score sur 100 points d’évaluation clinique a priori indispensable (mobilité articulaire, état trophique du genou, état ligamentaire, avis subjectif du patient, etc.) et 36 points de capacité fonctionnelle évaluée par la pratique ou non du vélo et de la course à pied. Le score global de 200 points permet aux soignants et aux patients de suivre l’évolution du genou opéré, un score de 170 à 175 points autorisant théoriquement la reprise du sport pivot (15). Cependant, cette grille très pertinente reste incomplète, justifiant un bilan fonctionnel plus approfondi.

Le bilan fonctionnel neuromusculaire

Le leg hop test

Le test fonctionnel le plus utilisé reste le leg hop test décliné de quatre manières (Fig. 3) :

Figure 3 – Leg hop test.

  1. Le “leg hop test simple”
  2. Le “triple test”
  3. Le “cross-over”
  4. Le “6 m time hop

La méthode de calcul est fondée sur le ratio des résultats (moyenne de trois essais) du côté opéré/côté controlatéral sain. Le critère est positif lorsque la valeur est supérieure à 85 % à M7, autorisant un retour terrain. À M12, pour autoriser le retour compétition, les tests 1, 2 et 3 doivent être supérieurs à 93 % et le test 4 à 96 % (9).

Paradoxalement, aux vues des références scientifiques actuelles, ces tests seuls ne semblent pas être corrélés aux capacités de retour terrain du sujet, mais plus à la fonction analytique du genou et à l’IKDC subjectif.

Le test de saut vertical

Le test de saut vertical à 80 % à M6 autorise un retour terrain et à 90 % un retour compétition (Fig. 4).

Figure 4 – Test de saut vertical.

Ce bilan est d’autant plus pertinent pour les sports de sauts et nécessite une valeur de référence. La réalisation de ce test nécessite une prise d’appui en semi-squat sur les deux membres inférieurs. La valeur est retenue au meilleur des trois essais.

Le test d’agilité ou de vitesse avec changement de direction

On peut enfin proposer un test “d’agilité” ou de vitesse avec changement de direction. Kong en 2012 a validé l’utilisation de deux tests complémentaires, le shuttle run (Fig. 5) et le carioca test (16).

Figure 5 – Shuttle run (10 m fois 4).

Leur pertinence semble bonne à 6 mois post-opératoire, mais on ne constate que peu de variations par la suite jusqu’à 24 mois post-opératoire.

L’agilité est un terme décrivant la capacité d’un sportif à réaliser des combinaisons à vitesse maximale associant freinage brutal, changement de direction et accélération dans des directions variables horizontales et parfois verticales simulant ainsi les stimuli extérieurs habituels opposés par un adversaire ou par le mouvement de la balle. Le nombre de tests “d’agilité” validés aujourd’hui est en fait important. Chaque auteur essaie de valider un test adapté aux contraintes spécifiques d’un sport donné comme le squash, le basket ou le rugby par exemple (17-19). Le football reste sans aucun doute le sport de référence. L’Illinois agility test (20) en est un des exemples avec sa version améliorée l’Illinois change of direction speed test (MICODT), dont la particularité est de proposer une adaptation très spécifique avec un temps de passation plus court, sur des distances réduites à 30 m au total et une position de départ debout (Fig. 6).

Figure 6 – MICODT.

Ce test a été validé, y compris chez les jeunes athlètes (21). Il reste la référence, mais certains auteurs ont proposé de nouvelles modifications qui semblent augmenter sa sensibilité (détection de variation plus étroite de performance) sur une durée de test très courte de 6 secondes et donc moins de contraintes métaboliques (CODAT) (22).

Les tests d’équilibre et proprioceptifs

À ces tests d’agilité peuvent se rajouter des tests d’équilibre et proprioceptifs, comme la mesure de force de réaction sur plateforme dont la valeur plus analytique ne semble pas à ce jour faire l’unanimité.

L’évaluation de la stabilité lombo-pelvienne

L’entraînement de la stabilisation lombo-pelvienne réduit le risque de blessures des membres inférieurs par action indirecte (23). Silfie, dans sa méta-analyse de 2015, confirme la relation forte entre le statut lombopelvien et l’incidence des lésions des membres inférieurs par mécanisme sans contact, notamment pour les ruptures du LCAE (24). Comment évaluer ce statut ?

Le drop jump test ou singleleg landing test (Fig. 7)

Figure 7 – Drop jump test ou single-leg landing test.

Le déplacement latéral du tronc et le valgus dynamique excessif favorisé par hyper-rotation interne de fémur est reconnu comme le facteur n°1 de rupture du LCAE (23). On parle même de “position de non-retour” correspondant à l’adduction et cette rotation interne excessive lors d’un changement brutal de direction ou à la réception d’un saut (25). Son analyse peut être réalisée en premier lieu en statique avec la consigne simple de fléchir son genou en appui unipodal. L’analyse visuelle du valgus et de l’équilibre du bassin sus-jacent permettra de manière assez grossière d’évaluer le niveau de risque.

Le test dynamique sera bien entendu plus discriminatif avec comme consigne pour le drop jump test un saut d’une hauteur de 30 cm en bipodal. Le test peut être filmé et revu au ralenti pour plus de précision dans le jugement. Si la distance entre les deux genoux est inférieure à 60 % de la largeur du bassin, le bilan est considéré comme pathologique (26). Pour le single-leg landing test, la réception se fait en unipodal, jugeant alors du valgus dynamique du genou. L’exécution de ces tests permet également de juger de la qualité de stabilisation lombo-pelvienne de manière subjective en suivant la bascule du bassin et du tronc.

Le FMS (functional movement screen) (Fig. 8)

Figure 8 – Functional movement screen.

Il s’agit aujourd’hui de l’outil de référence dans le cadre de l’évaluation objective de la stabilisation lombo-pelvienne, même s’il semble perfectible et critiquable sur certains points (notamment cohérence interne faible) (27). Décrit par Cook en 2006, puis amélioré en 2014, cette évaluation repose sur la réalisation de sept tests cotés de 0 à 3 donnant une note globale sur 21 (28, 29). Le seuil de 14 a été retenu pour déterminer une population à risque en dessous duquel une rééducation spécifique doit être mise en place. Pour les sportifs de bon niveau, le seuil de 16 semble plus pertinent. La passation du test est de 10 à 15 min selon l’expérience de l’examinateur. La reproductibilité intra- sujet et inter-examinateur reste excellente.

Ce test semble avoir sa place en fin de rééducation complétant parfaitement le test dynamique de flexion unipodal du genou.

Le Y-balance test (Fig. 9)

Figure 9 – Y-balance test

Ce test présente un excellent niveau de reproductibilité (30). Il constitue un indicateur sensible de risque de blessure, mesurant l’équilibre dynamique qui fait appel à des qualités différentes (31) :

  • de force du membre inférieur en charge,
  • de proprioception à tous les étages de la cheville à la hanche,
  • et une excellente stabilisation lombo- pelvienne.

La corrélation du test avec la force des fléchisseurs de genou et des abducteurs de hanche est forte (32). Une asymétrie antérieure de 4 cm ou plus est prédictive de risque de blessure (33) et un score global composite de moins de 90 % augmente le risque de blessure d’un facteur de 3,5 (34).

Les autres bilans d’appoint

La Grille ACL-RSI (anterior cruciate ligament-return to sport after injury)

La peur d’une autre blessure, l’anxiété et le manque de confiance en soi peuvent influencer clairement la reprise sportive après ligamentoplastie (35). Une attitude positive est corrélée à un taux de retour aux sports plus rapide et à un niveau équivalent à l’état pré-traumatique (36).

Une équipe australienne a développé l’échelle ACL-RSI afin d’évaluer l’impact psychologique du retour au sport dans une population opérée suite à une rupture du LCA (37). Bohu et son équipe ont validé ce score en français auprès du comité de lecture du KSSTA (knee sport surgery traumatology arthroscopy) et publié les résultats en 2013 (38).

Cette grille peut être utilisée pour tous les patients opérés d’une ligamentoplastie en pré-opératoire, comme à 4, 6 et 12 mois post-opératoire. À 6 mois, l’ACL-RSI peut être associé à l’IKDC, aux évaluations isocinétiques et autres évaluations fonctionnelles déjà citées. Leur corrélation est statistiquement significative, mais à un niveau faible. Concernant l’ACL-RSI, deux valeurs sont à retenir :

  • < 56 % à 4 mois = facteur péjoratif de reprise du sport à 12 mois ;
  • > 72 % à 6 mois = facteur positif de reprise du sport.

La laximétrie

Le KT 1000™ et TELOS

Toujours comparative, elle mesure l’efficacité de la plastie sur le tiroir antérieur après intervention. Les bilans à 6 mois et 12 mois post-opératoires permettent de suivre l’évolution du transplant au cours de la phase de ligamentisation. Cette laxité est mesurée en millimètres, habituellement sous quatre forces de traction : 6 kg, 9 kg, traction manuelle maximale sous contraction quadricipitale. Sur deux genoux sains, le différentiel côté droit/gauche est considéré comme normal lorsqu’il est inférieur ou égal à 3 mm, mais après chirurgie, la tolérance est de 5 mm. Une augmentation de ce différentiel au fil du temps signe une détente du transplant (problème intrinsèque du transplant ou extrinsèque par traumatisme accidentel).

Le système GNRB®

Disponible depuis peu, le système GNRB® (Genourob, Laval, France) présente des avantages évidents par rapport aux autres laximètres : le contrôle de la position en rotation du membre examiné, l’enregistrement de la translation tibiale en l’absence de contractions des ischio-jambiers, la vitesse constante de montée en pression, l’enregistrement automatique des mesures et l’absence d’irradiation.

Par ailleurs, le système GNRB® a montré une meilleure reproductibilité que le KT-1000™ et ce, quel que soit le niveau d’entraînement de l’examinateur (39).

Les concepteurs du GNRB® mettent en avant l’intérêt de l’analyse des différentiels de pentes pour évaluer la raideur ligamentaire (40). La performance diagnostique du GNRB® est par exemple meilleure que celle du Télos™ ou du KT1000™ dans les ruptures partielles du LCA, le seuil de laxité différentielle avec le GNRB® 250N étant de 2,5 mm (Se = 84 %, Sp = 81 %) et celui du différentiel des pentes de 2,7 mm/N (Se = 86 %, Sp = 61,9 %).

Dans le cadre du suivi post-ligamentoplastie, on considère qu’un différentiel de 3 mm à 250 N à partir de 6 mois à 3 ans post-opératoire est un excellent résultat (de 90 à 97,5 % des résultats en fonction des études).

L’IRM

L’IRM est un outil pertinent pour décrire les différentes modifications que subit le greffon de ligamentoplastie. À un an de l’intervention, la ligamentisation arrive au stade de maturation collagénique. Chez les sujets asymptomatiques ayant un bon positionnement des tunnels, le greffon apparaît sous forme d’une bande continue et parallèle en arrière de la ligne de Blumensaat en hyposignal ou en signal intermédiaire T2 et T1 se rehaussant parfois en périphérie après injection de gadolinium. Le greffon des sujets souffrant de conflit antérieur ou d’une rupture partielle ou complète présente un signal intermédiaire en T1 parfois hétérogène. Les ruptures ligamentaires avec laxité paraissent en hypersignal hétérogène T2. Sur ces éléments validés, certains chirurgiens demandent de manière systématique un contrôle à 6 ou 12 mois. Aucune étude à ce jour cependant n’a confirmé la corrélation entre les résultats d’imagerie IRM et les capacités fonctionnelles du patient et notamment ces capacités de “retour terrain”.

Protocolisation du suivi rééducatif

Un score global pour le retour à la pratique sportive

À la lumière de toutes ces informations, l’objectif est de décrire aujourd’hui un protocole d’évaluation qui sélectionne les meilleurs outils et qui détermine ainsi un score global validant le retour à la pratique sportive avec un risque réduit de récidive lésionnelle. Il semble évidant que la pertinence de chaque outil va varier en fonction du délai post-opératoire et qu’en fin d’évolution (M10 en moyenne), cette pertinence va varier entre les différents outils (puissance variable).

La grille fonctionnelle K-starts

Une équipe lyonnaise est en passe de valider une grille fonctionnelle intéressante (K-starts). Ce bilan rassemble cinq tests fonctionnels neuro- musculaires (du single hop test au MICODT), le single-leg landing test et la grille ACL-RSI, donnant un score quantitatif sur 200 points et des sous-évaluations qualitatives en fonction des tests. On attend cependant une évaluation plus exhaustive qui prenne en compte notamment l’évaluation isocinétique (valeur excentrique quadricipitale +/- ratio mixte agoniste antagoniste), la qualité de stabilisation lombo-pelvienne avec le FMS (ou un outil abrégé) et le Y-balance test. Certains critères sont probablement plus importants que d’autres et on peut imaginer l‘application de coefficients de pertinence qui donneraient un score plus abouti. En attendant, ce tableau propose de manière arbitraire une synthèse de toutes les évaluations validées et de leur intérêt en fonction de la période post-opératoire (Tab. 1).

a) Test restrictif effectué sans évaluation excentrique pour le quadriceps.

b) Discussion d’un test d’endurance concentrique et d’un test ABD/ADD – F/E de hanches chez le sportif de haut niveau notamment.

c) Tests préconisés si leg hop test simple > 85 % à M4 ou M7.

d) À privilégier pour les sports de “grand champ” et le sportif très régulier.

e) Test indiqué si test à M6 pathologique.

f) Spécificité sportive importante (sport de saut).

Synthèse (Tab. 2)

Tronc commun sur les 3 périodes :

  • bilan isocinétique,
  • grille clinique PPLP et ACL-RSI.

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