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Rachis cervical dégénératif : quelles sont les indications chirurgicales ?

Dr Philippe Pencalet (Neurochirurgien, Institut Nollet, Paris www.institutfrancaisdudos.fr)

L’atteinte dégénérative, discale et arthrosique de la colonne vertébrale cervicale est une pathologie fréquente. On distingue ainsi :

• la cervicalgie isolée ;
• la névralgie cervico-brachiale (NCB) : compression d’une ou de plusieurs racines (système nerveux périphérique), responsable de douleurs chez un patient avant 45 ans ;
• la myélopathie cervicarthrosique : compression de la moelle épinière (système nerveux central), responsable de déficits peu douloureux des voies longues chez un patient après 45 ans.

 

Les indications chirurgicales doivent être portées après une évaluation clinicoradiologique complète, chez les patients résistants à un traitement médical bien conduit, ou en cas de signes neurologiques de gravité.

La cervicalgie

Cliniquement, la douleur cervicale peut être associée à des douleurs scapulaires et brachiales, souvent asymétriques, non systématisées, ainsi qu’à des douleurs crâniennes postérieures de type névralgie d’Arnold. Ce sont des douleurs musculaires projetées, d’allure pseudo-radiculaire, avec des contractures musculo- aponévrotiques qui s’autonomisent sous forme de points trigger. Ces points doivent être recherchés et traités spécifiquement (thérapie manuelle ou infiltrations) (1, 2).

L’IRM : nécessaire en cas de douleurs cervicales chroniques

Les douleurs cervicales chroniques, résistantes aux principaux traitements médicaux et à la physiothérapie, doivent bénéficier d’une IRM cervicale au cours de leur bilan. Cet examen montre souvent des atteintes discales pluriétagées (fissurations et déshydratation), des barres discoostéophytiques, parfois des troubles de la statique du rachis cervical : perte de la lordose, inversion de la courbure. Il n’y a pas de conflit médullaire ni radiculaire.

L’intervention chirurgicale est rare

La chirurgie restant exceptionnelle, une cervicalgie chronique et invalidante peut être efficacement prise en charge dans une consultation pluridisciplinaire du rachis.

La névralgie cervico-brachiale (NCB)

Il s’agit d’une pathologie fréquente dont la cause principale est la hernie discale cervicale.

Les autres étiologies sont plus rares : causes tumorales, vertébrales, atteintes du plexus brachial, radiculites, lésions à expression pseudo-radiculaire, pathologies musculaires, tendineuses ou rhumatologiques (3).

Cliniquement, on retrouve un syndrome rachidien associé à un syndrome radiculaire (C5, C6, C7 ou C8). Un déficit moteur ou sensitif dans le territoire radiculaire correspondant est recherché, ainsi qu’une abolition éventuelle d’un réflexe ostéotendineux. La présence d’une atteinte des voies longues médullaires signe la myélopathie cervicarthrosique.

L’IRM cervicale est l’examen de référence (coupes axiales et sagittales, séquences T1 et T2 sans injection de produit de contraste) (Fig. 1). Elle précisera le niveau du conflit discoradiculaire, son côté, son caractère unique ou pluriétagé ainsi qu’un retentissement médullaire. L’existence d’un hypersignal intramédullaire sur les séquences sagittales T2 est un facteur péjoratif (1, 2, 3).

La NCB par hernie discale comporte une double composante :
• une composante mécanique avec compression de la racine nerveuse par la hernie discale réalisant un conflit discoradiculaire. Elle est accessible au geste décompressif chirurgical ;
• une composante inflammatoire, elle-même générée par le conflit discoradiculaire. Elle est accessible aux anti-inflammatoires, par voie générale ou en surdosage local par les infiltrations.

Au décours de ce bilan clinique et radiologique, devant une simple NCB, on proposera d’abord un traitement médical complet : antalgiques, anti-inflammatoires, collier cervical, kinésithérapie, parfois renforcé par une infiltration radioguidée.

Figure 1 – IRM d’une hernie discale cervicale droite (coupe axiale).

Les indications de l’opération chirurgicale

L’indication chirurgicale concerne les névralgies cervicobrachiales :
• résistantes à un traitement médical complet et bien suivi, durant une période d’au moins 2 mois. La bonne corrélation radioclinique est indispensable (ex. : une névralgie cervicobrachiale C6 droite intéressant la pince pouce/index est bien corrélée à une hernie discale C5-C6 droite) ;
• hyperalgiques ;
• déficitaires ;
• avec un hypersignal T2 sur l’IRM, quelle que soit la clinique.

La technique chirurgicale

La chirurgie est simple et rapide (moins d’une heure), peu douloureuse, peu ou pas hémorragique, avec une hospitalisation courte de 24 à 72 h. Sous anesthésie générale, l’incision est cervicale antérieure. Après dissection des différents plans musculoaponévrotiques, on parvient rapidement à la face antérieure du rachis. Un écarteur autostatique est mis en place, centré sur l’espace discal concerné, repéré à l’aide d’une radioscopie. On débute la discectomie d’abord à ciel ouvert puis avec un microscope opératoire et une instrumentation microchirurgicale. Sous fort grossissement, on réalise ensuite l’ablation de la hernie discale, source du conflit discoradiculaire. La liberté radiculaire est vérifiée au niveau du foramen. Le ligament vertébral commun postérieur est ouvert transversalement. Le vide laissé par la discectomie va être comblé par la mise en place soit d’une cage intersomatique (ACIF pour Anterior cervical interbody fusion) soit d’une prothèse discale.

• La cage va fusionner avec le corps vertébral sus- et sous-jacent en 3 mois environ. Elle a l’avantage d’éviter la déformation en cyphose cervicale postopératoire en assurant la restauration de l’espace intersomatique. L’ouverture latérale des foramens majore la libération radiculaire.
• La prothèse permet un mouvement segmentaire au niveau opéré, limitant théoriquement la dégradation discale des étages adjacents dans le futur. La mise en place d’une cage ou d’une prothèse est discutée au cas par cas.

La position debout est autorisée quelques heures après l’intervention, sans collier cervical. Les risques opératoires sont représentés par un hématome cervical compressif, une infection (inhérente à tout geste chirurgical) ainsi qu’une paralysie récurrentielle.

La reprise du travail s’effectue à partir du 15e jour, mais peut être discutée avec le patient en fonction des contraintes physiques qui lui sont imposées.

La consultation de contrôle avec des clichés postopératoires afin de vérifier la position de l’implant est réalisée à 3 mois et à 1 an. Il n’y a pas de kinésithérapie postopératoire.

Les résultats sont excellents sur la douleur du membre supérieur et du cou dans 90 % des cas (3, 4).

La myélopathie cervicarthrosique

Il s’agit d’une pathologie qui touche surtout le sujet de sexe masculin, de plus de 45 ans. Sur le plan anatomique, elle est due à la conjonction de deux facteurs :
• l’existence d’un canal cervical étroit constitutionnel avec des lames courtes et une médialisation des articulaires postérieures ;
• le développement progressif de barres disco-ostéophytiques étagées (compression antérieure) avec épaississement et calcification des ligaments jaunes (compression postérieure). Associé à une éventuelle inversion de courbure du rachis, l’ensemble réalise une sténose parfois très serrée.

La compression médullaire entraîne une ischémie médullaire localisée, par phénomène de stase veineuse et réduction de la tolérance de la moelle épinière aux microtraumatismes que représentent les mouvements.

Le tableau de myélomalacie ainsi réalisé se traduit sur l’IRM par un hypersignal intramédullaire sur les séquences sagittales et parfois axiales T2. C’est un signe de gravité neurologique (3).

Les signes cliniques

Les signes cliniques de la myélopathie cervicarthrosique sont essentiellement représentés par des troubles de la marche : fatigabilité non douloureuse et souvent asymétrique des membres inférieurs, sensations d’instabilité. Les troubles sensitifs à type d’hypoesthésies sont fréquents avec parfois impression d’étau des membres inférieurs. On retrouve également aux membres supérieurs une maladresse dans la gestuelle fine et distale des mains.

Dans certains cas, il existe une décompensation aiguë avec para- ou tétraplégie, après un traumatisme souvent banal (personne âgée chutant de sa hauteur).

Il n’y a pas de fracture vertébrale sur les radios simples et le scanner, c’est l’IRM qui montrera la myélopathie cervicale avec souvent un hypersignal T2 préexistant.

L’examen clinique peut mettre en évidence un déficit moteur bilatéral et asymétrique avec un syndrome pyramidal réflexe, associé à un syndrome cordonal postérieur, réalisant parfois un syndrome de Brown-Séquard. Le niveau sensitif n’est pas toujours évident. Les signes cervicaux sont peu spécifiques.

L’IRM cervicale

L’IRM cervicale est indispensable. Elle quantifie précisément le degré de sténose et le nombre d’étages impliqués dans la compression. Les signes de myélomalacie (hypersignal T2) ne sont pas toujours présents. Les troubles de la statique rachidienne (inversion de courbure ou listhésis dégénératif) sont bien étudiés par le scanner en fenêtres osseuses et la reconstruction sagittale (2, 3).

Le traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est formel devant l’existence de signes de gravité neurologique et/ou radiologique (atteinte des voies longues motrices ou sensitives, myélomalacie sur l’IRM).

La prise en charge est un peu plus complexe que la simple névralgie cervico-brachiale. L’élément fondamental dans la décision de la chirurgie est représenté par le risque neurologique bien supérieur de l’évolution naturelle de cette pathologie en l’absence d’intervention, comparé au risque opératoire. Bien que le risque chirurgical ne soit pas nul (10 % d’aggravation transitoire après laminectomie), le rapport bénéfice-risque penche très clairement en faveur de la chirurgie, quand les éléments clinicoradiologiques sont réunis. Par ailleurs, l’hypersignal intramédullaire est peu réversible en postopératoire, malgré une excellente décompression anatomique. Le patient doit donc être averti, avant l’intervention, de la persistance d’une partie des symptômes cliniques liés à cet hypersignal.

Au total, même devant un tableau clinique de myélopathie ancien et très évolué, d’aggravation progressive, un geste chirurgical a un sens, car il peut au moins stabiliser les signes cliniques, voire les améliorer, même si tout ne peut pas être récupéré.

1/ La voie antérieure

C’est la voie la plus logique, et la plus fréquemment proposée, quand les éléments compressifs sont antérieurs : barres disco-ostéophytiques, inversion de la courbure du rachis cervical.

Sur le plan technique, on pratique une résection disco-ostéophytique à un ou plusieurs niveaux puis une ostéosynthèse par cage (ACIF). En cas d’inversion de courbure, c’est une corporectomie avec reconstruction par cage et ostéosynthèse par plaque vissée qui est réalisée. La corporectomie consiste à fraiser un ou plusieurs corps vertébraux, avec résection des éléments compressifs disco-ostéophytiques et ligamentaires antérieurs, ce qui permet une décompression plus importante de la moelle.

La morbidité de la voie antérieure est très faible, la mortalité est nulle (1, 5, 6).

2/ La voie postérieure

La réalisation d’une laminectomie cervicale, étagée de C3 à C7 compris, permet d’obtenir un recul suffisant de la moelle épinière. L’indication classique est celle d’une sténose sur plusieurs niveaux vertébraux, sans instabilité et sans saillie discale avec une compression postérieure et une courbure rachidienne conservée.

L’incision est occipito-cervicale postérieure, linéaire, verticale. Après désinsertion musculo-aponévrotique progressive en longeant les épineuses et les lames de façon à rester avasculaire, on retire l’arc postérieur des vertèbres concernées.

Les limites latérales sont représentées par les articulaires postérieures qui sont épargnées, sous peine d’instabilité vertébrale postopératoire. Ce recalibrage du canal cervical permet l’expansion de la moelle épinière qui va « prendre la corde » en arrière.

Il est complété par des foraminotomies postérieures, bilatérales et à tous les étages concernés, visant à libérer les racines. La laminectomie est pratiquée à os perdu, mais la suture des différents plans musculaires et aponévrotiques assurera par la suite une protection très efficace de la moelle (Fig. 2).

Une alternative à la laminectomie est la laminoplastie qui consiste à réséquer en bloc le complexe ostéoligamentaire postérieur sur plusieurs étages et à le synthéser ensuite en position plus avantageuse pour le diamètre canalaire. Les inconvénients de la voie postérieure sont l’absence de contrôle des éléments compressifs antérieurs, et le traitement incomplet des compressions radiculaires. La laminectomie est contre-indiquée en cas d’inversion de la courbure du rachis cervical car il existe un risque d’aggravation neurologique (compression peropératoire sur le chevalet antérieur) (3, 5).

3/ Les voies combinées

Les compressions antérieures et postérieures de la moelle épinière cervicale nécessitent d’être opérées d’abord par voie antérieure, puis par voie postérieure (l’inverse est beaucoup plus rare). Cette opération chirurgicale peut être réalisée dans le même temps anesthésique, ou plus souvent à partir du 3e mois, après évaluation de l’efficacité de la voie antérieure sur des données cliniques (consultation) et radiologiques (IRM cervicale).

Les résultats du traitement chirurgical des myélopathies cervicarthrosiques sur l’ensemble des séries et toutes techniques confondues (minimum 1 an de recul) montrent :
• 55 % d’amélioration (10 % de guérison) ;
• 30 % de stabilisation ;
• 15 % d’aggravation continue, malgré la chirurgie et une bonne décompression anatomique de la moelle (3).

Les facteurs de bon pronostic sont un âge jeune, une évolution courte avant le traitement, une latéralisation des signes et sur l’IRM cervicale : le faible degré de compression de la moelle épinière et l’absence d’hypersignal T2 (3, 7).

Figure 2 – A : Myélopathie cervicarthrosique par canal cervical étroit, décompensée par une double discopathie.
B : IRM de contrôle à 3 mois, après laminectomie. L’hypersignal intra-médullaire est toujours présent, malgré la bonne décompression anatomique de la moelle et l’efficacité du recalibrage canalaire.

Figure 3 – Arbre décisionnel concernant les techniques chirurgicales des myélopathies cervicarthrosiques.

Conclusion

Les indications chirurgicales mais aussi les principes des techniques opératoires doivent être connus des praticiens prenant en charge le rachis cervical.

Il ne faut pas hésiter à proposer le patient à la consultation pluridisciplinaire de pathologie rachidienne, où toutes les alternatives thérapeutiques seront discutées au cas par cas. Schématiquement, une cervicalgie chronique invalidante sera traitée en thérapie manuelle alors qu’une myélopathie cervicarthrosique évoluée sera opérée (Fig. 4).

Concernant les atteintes médullaires, les risques opératoires sont bien inférieurs à l’histoire naturelle de la maladie en l’absence de traitement. Il ne faut donc pas laisser passer le temps où la chirurgie est efficace. Quelle que soit la pathologie cervicale concernée, quand l’indication opératoire est bien posée, le service médical rendu est important.

Figure 4 – Discussion traitement conservateur/chirurgie dans les pathologies dégénératives du rachis cervical.