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Reprise du sport après ligamentoplastie du ligament croisé antérieur : revue de la littérature

Dr Antoine Gerometta, Dr Romain Rousseau (Institut Nollet, Paris ; Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris), Dr Frédéric Khiami (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris), Dr Christian Lutz (Rhéna Clinique, Strasbourg), Société Française de Traumatologie du Sport

La rupture du ligament croisé antérieur survient le plus souvent chez de jeunes athlètes en bonne santé. Son incidence élevée en fait une source de morbidité
importante dans le milieu sportif amateur et professionnel.

Taux et délai de reprise

Dans une étude récente réalisée par la Société française de traumatologie du sport (SFTS), sur 239 patients sportifs de pivot et pivot contact ayant bénéficié d’une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (1), 88 % sont revenus à un type de sport, 69 % ont repris un sport pivot et 47,5 % ont repris un sport pivot en compétition à un recul moyen de 23,7 mois. Ces résultats sont concordants avec la méta-analyse de Ardern (2) en 2011 regroupant 48 études évaluant 5 770 sportifs à un suivi moyen de 41,5 mois. Dans cette méta-analyse, 82 % des participants étaient revenus à un type de sport, 63 % avaient retrouvé leur niveau préopératoire, et 44 % étaient retournés au sport de compétition au dernier suivi. Ces taux de reprise du sport relativement bas ne sont pas corrélés aux très bons résultats fonctionnels du genou obtenus en postopératoire. Selon Ardern (2), environ 90 % des participants ont atteint une fonction du genou normale ou presque normale lors de l’évaluation postopératoire basée sur des résultats tels que la laxité et la force, et environ 85 % avaient un IKDC A ou B. Dans l’étude de la SFTS (1), 91,9 % des patients avaient un score IKDC A ou B. Ceci sous-entend que d’autres paramètres, notamment psychologiques et motivationnels, entrent en compte dans la reprise du sport. Concernant les délais de cette reprise du sport, l’étude de la SFTS (1) a retrouvé un délai moyen de reprise du sport (course, vélo et natation) de 7,6 mois et un délai de reprise d’un sport pivot en entraînement de 10,2 mois (Fig. 1).

Figure 1 – Étude SFTS : délai de retour au sport.

En s’intéressant spécifiquement à la population des compétiteurs, le délai de reprise du sport pivot en compétition était de 10,3 mois (Fig. 2), donc une reprise plus rapide des sportifs compétiteurs.

Figure 2 – Étude SFTS : délai de retour au sport chez les compétiteurs.

En s’intéressant au groupe d’athlètes qui avaient repris le même sport au même niveau, les délais étaient modifiés, avec une reprise du sport en ligne à 6,6 mois, une reprise du sport pivot à 8,8 mois et des sports pivots en compétition à 9,6 mois. Donc une reprise qui s’était effectuée environ 1 mois voire 1,5 mois plus tôt à chaque échéance (Fig. 3).

Figure 3 – Étude SFTS : délai de retour au sport des athlètes ayant repris le même sport au même niveau.

Il est très important, pour planifier un calendrier sportif après une rupture du ligament croisé antérieur, de connaître les différents délais de reprise, notamment ceux des sports pivots en compétition. De nombreuses études se sont intéressées à la reprise du sport en général, sans autres précisions. Dans la méta-analyse de Ardern et al. (2), 9 études ont rapporté un temps moyen entre la chirurgie et la reprise du sport de 7,3 mois (min : 2 ; max : 24) (3-11). Le délai de reprise du sport variait d’une étude à l’autre, car la définition de la reprise était différente. Dans certaines études, le délai de reprise du sport était le temps mis pour revenir au niveau sportif avant rupture, dans d’autres, il revenait au délai nécessaire pour revenir au niveau sportif préopératoire, au délai nécessaire pour reprendre la compétition à pleine capacité, ou encore au délai requis pour reprendre une activité physique complète. Trois études ont rapporté un temps moyen très court entre la chirurgie et la reprise de l’entraînement ou d’une activité sportive spécifique, d’environ 4,1 mois (IC [1-24]), mais qui ne spécifiaient pas le délai de retour au même sport et même niveau (3-5). La méta-analyse de Ardern et al. (2) a également examiné l’effet de l’année de la publication de l’étude et de la durée de suivi sur le taux de retour au sport. Les études publiées après 2000 ont retrouvé un taux significativement plus élevé de retour à la compétition sportive (56 %) en comparaison avec les études publiées avant 2000 (44 %). Pour expliquer ces résultats, les auteurs évoquaient les progrès de la technique chirurgicale et les avancées des protocoles de rééducation (2). Le développement de techniques chirurgicales moins invasives, l’accent sur la mise en charge précoce et l’accélération des protocoles de rééducation réduiraient les perturbations des tissus mous et le temps de récupération postopératoire (12) et faciliteraient un retour réussi au sport de compétition malgré des exigences fonctionnelles élevées imposées aux genoux. Ardern et al. (13) ont également souligné l’influence du délai postopératoire. Les études rapportant une plus longue durée de suivi (> 24 mois) devraient avoir un taux de retour au sport plus élevé, car les patients bénéficient d’une plus longue période de récupération postopératoire pour faire la rééducation. Or, les études avec un suivi moyen de moins de 24 mois ont rapporté un taux significativement plus élevé de retour au niveau de sport d’avant blessure et de retour à la compétition par rapport aux études avec un suivi moyen de 24 mois ou plus. Les auteurs expliquaient ces différences par le fait que les athlètes étaient tout d’abord revenus à leur niveau de sport après l’opération, mais qu’ils ne l’avaient pas maintenu sur le long terme. Il était difficile de savoir si le niveau de sport n’était pas maintenu pour des raisons liées à la fonction du genou, ou pour d’autres raisons, personnelles ou professionnelles. Ardern et al. ont mis en évidence des modifications de la pratique sportive lors du suivi à plus long terme. Ils ont suivi l’évolution du retour au sport d’une même population d’athlètes, à 12 mois de suivi et au dernier recul de 39,6 mois. Le retour au même sport, même niveau, à 12 mois post-opératoire, n’était pas prédictif d’une reprise à moyen terme, ce qui suggère que certains athlètes qui retournaient au sport dans les 12 mois ne maintenaient pas la même activité sportive. Le retour au sport effectif à 12 mois n’était donc pas maintenu chez certains athlètes, tandis que d’autres pouvaient encore revenir au sport même s’ils n’avaient pas repris à 12 mois. En comparaison avec ces résultats de retour à la compétition à 12 mois après la chirurgie de reconstruction du LCA qu’avaient publiés Ardern et al. (14), il semblerait que le retour au sport de compétition augmente avec le temps. À 12 mois postopératoire, 33 % des patients étaient de retour à la compétition sportive, alors que dans l’étude avec un suivi moyen de 39 mois, le taux de retour à la compétition était de 46 %. Cela semble appuyer l’idée que 12 mois de suivi peuvent être trop justes pour évaluer avec précision les résultats de retour au sport après une reconstruction du LCA. Certaines études avaient un recul à 7 ans postopératoire, avec un taux à 19 % (15), et d’autres à moins d’un an (16) avec un taux à 94 %, toutes deux pour le football. On peut se rendre compte par l’analyse de ces résultats de l’importance du recul de l’étude sur les taux de reprise du sport. Il serait intéressant d’évaluer à différents reculs les raisons de l’arrêt ou du changement de sport. Dans leur revue de la littérature, Warner et al (17) ont retrouvé des différences très importantes de reprise du sport en fonction du sport pratiqué en préopératoire, variant de 19 % (soccer) à 100 % (vélo et rugby). Comme dans l’étude de la SFTS (1), Warner et al. (17) ont observé que le retour à l’activité après reconstruction du LCA était plus élevé pour le vélo et le jogging que pour les sports pivot ou contact comme le football et le football américain. L’étude de la SFTS retrouvait 88 % d’athlètes reprenant les sports en ligne et 69 % reprenant les sports pivot à un recul moyen de 23,7 mois. Tous leurs athlètes pratiquaient un sport pivot avant la rupture, donc nous pouvons conclure qu’à 23,7 mois, 19 % de nos sportifs avaient changé de sport pour la pratique d’un sport en ligne, vélo, footing ou natation. Dans la méta-analyse de Warner et al. (17), le délai moyen de reprise du sport variait en fonction du sport pratiqué, allant de 4 mois pour les cyclistes loisirs à 12 mois pour les joueurs de tennis loisir (18). Warner et al. (17) ont souligné qu’il y avait relativement peu de données dans la littérature sur un sport en particulier et que même si ces études existaient, elles n’étaient pas comparables, car trop différentes sur le recul et sur le niveau des athlètes. Ce serait pourtant très intéressant d’avoir des résultats spécifiques en fonction des sports, ce qui permettrait d’adapter les programmes de rééducation, de programmer les délais de reprise avec l’athlète et l’entraîneur et donc d’avoir un vrai calendrier approuvé par le joueur avec très probablement une meilleure acceptation psychologique.

Reprise du sport et plasties

Le délai de reprise du sport au même niveau dans la série de Dauty et al. (19) était de 11 ± 2 mois pour la technique au tendon patellaire et 10,2 ± 2 mois pour la technique aux ischio-jambiers. Gobbi et al. (20) ont rapporté des résultats sur la reprise du sport de 100 athlètes sur 24 mois ayant été opérés soit par plastie aux tendons rotuliens, soit par plastie aux ischio-jambiers. 65 % ont retrouvé le même niveau de sport, 24 % avaient un niveau sportif inférieur ou ont changé de sport et 11 % ont cessé leurs activités sportives. Ils n’ont pas mis en évidence de différences significatives (p > 0,05) entre les plasties. Dans l’étude de la SFTS (1), moins de patients ont changé de sport, seulement 15 %, et moins de patients ont arrêté, seulement 8 % (Fig. 4), et il n’a pas non plus été mis en évidence de différences statistiquement significatives entre les différentes plasties sur la reprise du sport à un niveau sportif identique ou supérieur à celui avant la rupture (Fig. 5 et 6).

Figure 4 – Étude SFTS : niveau de sport au dernier recul.

Figure 5 – Étude SFTS : taux de reprise du sport en fonction des plasties.

Figure 6 – Étude SFTS : taux de reprise du même sport au même niveau en fonction des plasties.

Cependant, certaines études ont montré des différences entre les plasties. Aglietti et al. (21), ont rapporté une différence significative en faveur de la technique au tendon patellaire qui permettait le retour au sport antérieur dans 66 % des cas contre 50 % dans le groupe ischio-jambier, à 28 mois de recul. La reprise de la compétition n’était pas différente entre les deux techniques, mais moins de 20 % des sujets avaient pu reprendre à ce niveau sportif. D’autres études ont retrouvé des résultats en faveur de la plastie aux ischio-jambiers. Rose et al. (22), ont rapporté seulement 38 % de reprise sportive au même niveau dans le groupe tendon patellaire et 44 % dans le groupe ischio-jambier à 12 mois de recul.

Reprise du sport et niveau

L’un des principaux objectifs de la reconstruction du LCA est le retour au même niveau sportif. Dans l’étude de la SFTS (1), la reprise à un niveau sportif identique ou supérieur à celui d’avant la rupture était liée au niveau sportif avant rupture (Fig. 7).

Figure 7 – Étude SFTS : taux de reprise du sport en fonction du niveau préopératoire.

Sans surprises, les auteurs ont constaté que les sujets ayant un niveau de compétition ou professionnel retrouvaient beaucoup plus souvent que les autres un niveau au moins équivalent. Ils ont également mis en évidence que le niveau sportif avant la rupture avait une influence sur la reprise du sport. Ceci n’était pas significatif au niveau de la reprise du sport en général, mais devenait significatif si l’on s’intéressait à la reprise du même sport au même niveau. 67 % des professionnels reprenaient le même sport au même niveau, 46 % pour les compétiteurs, 31 % pour les sportifs loisir réguliers et seulement 12,5 % pour les sportifs loisir occasionnels (Fig. 8).

Figure 8 – Étude SFTS : taux de reprise du même sport au même niveau en fonction du niveau préopératoire.

Dans la littérature, les données publiées sur le retour au même niveau de sport après reconstruction du LCA varient d’une étude à l’autre, de 53 % à 100 % : 53 % (23), 65 % (24), 71,4 % (25), 92 % (5) et 100 % (26). Ainsi, Fabbriciani et al. (26) ont indiqué que la reconstruction du LCA chez 18 joueurs de rugby s’était soldée par une reprise du rugby à 6 mois par la totalité des joueurs (100 %), qui étaient de plus restés au niveau à 2 ans. Cependant, cette dernière étude utilisait le score de Tegner pour apprécier le niveau de sport avant la rupture et postopératoire, qui n’est pas une mesure fiable du niveau de retour au sport, comme l’ont confirmé Ardern et al. (2). Ces derniers n’ont effectivement pas inclus dans leur méta-analyse les études qui avaient uniquement noté le retour au sport via les échelles Tegner ou IKDC. Bien que les taux de reprise du sport post-reconstruction du LCA chez les athlètes loisir soient plus faibles, Jerre et al. (27) ont constaté que lorsque l’on comparait les résultats post-reconstruction du LCA des athlètes loisirs et compétiteurs, il n’y avait pas de différence significative dans les scores fonctionnels du genou entre ces 2 groupes. Cela montre bien que d’autres facteurs entrent en compte pour revenir au niveau sportif chez les athlètes compétiteurs, tels que la motivation. Ardern et al. (13) ont rapporté une étude sur le retour au sport après reconstruction du LCA chez 314 athlètes, à un recul moyen de 39,6 mois après la chirurgie. Lors du suivi, 45 % ont repris le sport à leur niveau d’avant le traumatisme, un pourcentage supérieur à celui de la série SFTS qui était de 38 %. En revanche, seuls 29 % ont repris la compétition, alors que la série SFTS avait retrouvé un taux supérieur à 38 %. Sur les 196 sportifs compétiteurs avant la blessure, 91 (46 %) ont retrouvé le sport de compétition. La série de la SFTS avait retrouvé des résultats similaires chez les sportifs compétiteurs avec 47,5 % ayant repris le sport pivot compétition. Dans l’étude de la SFTS, tous les patients pratiquaient un sport pivot en préopératoire, ce qui n’était pas le cas dans celle d’Ardern. Dans la littérature, quelques études ont rapporté des résultats de sportifs professionnels. Busfield et al. (28) ont rapporté en 2009 78 % de reprise du sport dans une série de joueurs de la National Basketball Association (NBA) et une étude de Carey et al. (29) en National Football League (NFL) sur 2 postes (running backs and wide receivers) a rapporté un pourcentage de reprise du sport de 79 % après reconstruction du LCA.

Influence d’autres paramètres sur la reprise du sport

Dans une série de 49 athlètes en NFL opérés d’une reconstruction du LCA, Shah et al. (30) ont rapporté que 63 % ont rejoué en NFL en moyenne 10,8 mois après la chirurgie. Les sportifs plus expérimentés et établis étaient plus susceptibles de revenir à la compétition au même niveau après cette chirurgie que ceux qui avaient moins d’expérience professionnelle. Être sélectionné dans les 4 premiers tours de repêchage (draft) de la NFL était hautement prédictif d’un retour au sport. En effet, les joueurs étaient 12,2 fois plus susceptibles de reprendre le sport après reconstruction du LCA que les joueurs repêchés après le quatrième tour. Ceci montre de nouveau l’impact psychologique sur le retour au sport, l’importance de la motivation et de l’expérience de certains joueurs pour la gestion de leurs blessures. Les conclusions relatives à l’étude de Shah et al. (30) suggéraient que la reprise du sport n’était pas seulement liée au résultat du traitement chirurgical ou aux capacités physiques des joueurs après la rééducation, mais plutôt liée au talent du joueur et à l’investissement financier placé en lui. Les raisons pour lesquelles certains joueurs de cette série n’étaient pas retournés au sport comprenaient l’invalidité résiduelle de la reconstruction du LCA, d’autres blessures graves pendant ou après leur rééducation qui n’étaient pas liées à leur chirurgie du LCA, le talent insuffisant pour revenir à la compétition, des raisons personnelles ou financières, en particulier l’indemnisation de la NFL en accident de travail. Les raisons psychologiques n’ont pas été évaluées dans cette série. Shah et al. (30) pensaient que sur le plan professionnel, le retour au même niveau était fortement influencé par une multitude de facteurs non cliniques, qui pouvaient inclure des considérations financières et contractuelles, des implications marketing et la présence d’autres athlètes très performants pouvant remplacer les athlètes blessés.

Reprise du sport et conduites d’évitement

Il est important de souligner que les niveaux d’activité et l’implication dans les activités sportives sont difficiles à évaluer. Alors même qu’un nombre important d’athlètes revenaient à leur niveau d’avant l’accident, il a été suggéré que ce n’était pas toujours possible de déterminer s’ils jouaient avec le même comportement, la même attitude et le même engagement (31). Autrement dit, les athlètes pratiquant des sports qui impliquent le contact et le saut peuvent modifier leur comportement pour ces activités. C’est pour étudier ces comportements que certains clubs d’athlètes professionnels utilisent l’analyse vidéo pour étudier le déplacement des joueurs sur le terrain et mettre en évidence, par exemple, des mouvements que les joueurs évitent de faire. Ces analyses permettent dans un deuxième temps d’orienter la rééducation avec des exercices spécifiques. Dans certains cas, les athlètes ont pu retourner à leur niveau sportif précédent malgré un genou instable ou douloureux (25).

Conclusion

Les résultats de cette étude montrent que le retour au sport est commun après une reconstruction du LCA, car la majorité des patients ont repris le sport en postopératoire. Cependant, le retour au même sport même niveau est plus rare. Dans la littérature, on retrouve que le niveau de sport préopératoire est un facteur influençant la reprise du même sport au même niveau. Le faible taux de retour au sport de compétition, malgré les taux élevés de succès en termes de fonction du genou, laxité et force, suggère que d’autres facteurs, comme les facteurs psychologiques, peuvent influencer les résultats du retour au sport. Concernant le délai de retour au sport, la règle d’or des 6 mois n’est pas validée dans la littérature, car ce délai est en réalité plus long. La reprise sera facilitée si les patients suivent un programme de rééducation adaptée et spécifique à leur sport.

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