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Tendinopathies calcanéennes et reprise sur le terrain

Dr Jacques Pruvost (Médecin du Sport, Praticien attaché des Hôpitaux de Marseille, CHU Salvator)

En survenant chez des sportifs intensifs, mais aussi dans le cadre des activités de loisir, les tendinopathies calcanéennes représentent un motif fréquent de consultation pour les médecins du sport et les médecins généralistes. Ces tendinopathies posent immédiatement un dilemme aux médecins : faut-il conseiller l’arrêt momentané de toute activité physique pour ne pas risquer d’aggraver la lésion, ou bien vaut-il mieux au contraire conseiller de poursuivre et aménager l’entraînement tout en influant sur les variables environnementales et biomécaniques le plus souvent responsables de la pathologie ?

Quand faut-il conseiller l’arrêt de la course ? (1-4)

Si l’aggravation vers la rupture partielle ou totale est possible

• Une douleur tendineuse à début brutal doit faire suspecter, jusqu’à preuve radiologique du contraire, une rupture totale ou partielle quel que soit l’âge du sportif. Dans ce cas, il est logique de conseiller la prudence et l’arrêt de tous les sports avec impact au sol tant que l’imagerie n’aura pas fait le bilan précis des lésions tendineuses.

• En cas de découverte d’une rupture partielle à l’échographie ou à l’IRM chez un patient venu consulter pour une douleur progressive évoluant parfois depuis plusieurs semaines, un avis chirurgical doit être envisagé avant la prescription de soins dirigés et encadrés par un kinésithérapeute.

• Si œdème et douleur tendineuse chez un patient sportif ou non sportif traité par quinolones ou hypolipémiants (statines et fibrates). Les ruptures tendineuses sont toujours possibles au cours de ce type de traitement a fortiori si le patient est atteint d’une hypercholestérolémie familiale. L’arrêt du sport et la mise en décharge doivent être immédiats en cas de douleur, d’oedème et de boiterie car les risques de rupture totale sont réels, ces ruptures pouvant survenir plusieurs mois après le début du traitement (5).

Selon le type de lésion

• En cas de bursite pré ou rétro-calcanéenne, le repos sportif doit être conseillé, pendant une semaine par exemple, le temps que les différentes thérapeutiques locales (physiothérapie, mésothérapie, infiltrations de corticoïdes) fassent la preuve de leur efficacité sur les phénomènes douloureux.

• En cas de péritendinopathie, et si la douleur et l’impotence fonctionnelle sont importantes, il est logique de conseiller la mise en décharge du membre inférieur atteint et de limiter la mobilité de l’articulation tibio-tarsienne quelques jours. Les étiologies de ces péritendinopathies doivent toujours être explorées soigneusement pour éliminer une rupture partielle, une tendinopathie corporéale sousjacente ou bien une pathologie rhumatologique inflammatoire méconnue.

Si le retentissement fonctionnel est important

L’interrogatoire du sportif est essentiel pour apprécier et préciser la gravité et le retentissement fonctionnel des phénomènes douloureux sur l’activité physique mais aussi sur les activités de la vie courante (déplacements, travail). A la classification de Blazina, nous préférons la classification de Leadbetter qui a l’intérêt d’associer les critères d’évaluation de la gêne fonctionnelle et la durée d’évolution de l’atteinte tendineuse (Tab. 1). Pour le stade 3, l’arrêt sportif devrait être conseillé. Pour le stade 4, une orientation chirurgicale devra être envisagée et proposée aux sportifs motivés.

Conseiller la poursuite de l’entraînement en recherchant les facteurs favorisants pour éviter les rechutes

Les risques de rupture traumatique ou iatrogénique ont été éliminés par l’imagerie. Nous sommes en présence d’une tendinopathie calcanéenne du corps du tendon ou bien d’une enthésopathie débutante. L’évaluation fonctionnelle montre que le sportif se situe au niveau des stades 1 ou 2 de la classification de Leadbetter. Le sportif souhaite à juste titre poursuivre le sport ou l’activité sportive. Comment le conseiller et l’accompagner dans la poursuite ou la reprise de l’entraînement ?

La course à pied, et tous les sports qui nécessitent la course, sont des sports d’impacts avec le sol et ces impacts répétés sont à l’origine de la tendinopathie. L’interrogatoire et l’examen clinique statique puis dynamique vont tenter de mieux comprendre les différentes variables responsables de la pathologie traumatique ou de la technopathie.

Technopathie ou pathologie inflammatoire ?

Douleurs calcanéennes récidivantes ou périodiques, bursites et enthésopathies calcanéennes doivent faire évoquer la possibilité d’une pathologie inflammatoire, en particulier chez un sportif jeune de sexe masculin. La raideur matinale avec dérouillage est évocatrice mais le rythme douloureux peut être seulement mécanique avec des douleurs à l’appui et à la course.

En cas de pathologie inflammatoire chez un sujet jeune, les lésions osseuses radiologiques sont toujours intéressantes à rechercher mais elles apparaissent en général tardivement. Un syndrome biologique inflammatoire doit être aussi recherché mais un groupage HLA négatif n’exclut pas une pathologie rhumatismale. Le diagnostic est donc parfois difficile d’autant que, chez un sportif, technopathie et pathologie inflammatoire peuvent être associées. La conduite à suivre est le plus souvent pragmatique en conseillant au sportif, pendant la poussée douloureuse inflammatoire, d’éviter la course et les impacts au sol mais d’entretenir condition physique, force musculaire et mobilité articulaire par les sports portés comme le cyclisme et la natation.

Interrogatoire, variables environnementales et entraînement

L’interrogatoire va tenter de mettre en évidence les erreurs d’entraînement en faisant une évaluation quantitative et qualitative des séances de course : durée, distance parcourue, intensité, fréquence hebdomadaire. A la suite de méta-analyses concernant l’étiologie des pathologies microtraumatiques chez les coureurs à pied, certains auteurs n’ont pas hésité à conclure que les erreurs d’entraînement sont responsables d’environ 60 % des blessures ! Ce chiffre est à méditer et à partager avec les sportifs et leur encadrement technique. Ainsi, en cas de tendinopathie calcanéenne, la programmation de l’entraînement doit être systématiquement revue sous peine de rechute possible dans plus d’un cas sur deux (6).

Variables environnementales et chaussures

Les chaussures de course de type running sont conçues pour courir sur la route, absorber l’onde de choc et amortir en allongeant l’impact au sol. Il ne faut pas hésiter à imposer à nos sportifs les notions prioritaires de protection, confort, poids, stabilité et leur apprendre à résister aux dangereuses sirènes commerciales qui leur chantent sans discernement les termes de performance, technicité, rigidité, pronation, supination. Trop peu d’études validées se sont intéressées aux qualités réelles ou supposées des chaussures de running. Nous pouvons nous référer à deux articles récents qui montrent bien que la technicité, et donc le coût, ne sont pas absolument pas synonymes de performance et d’innocuité (7, 8).

Variables environnementales, chaussures et sols sportifs

Si les chaussures de running sont adaptées pour absorber les ondes de chocs inhérents à la course sur le bitume, les chaussures utilisées pour courir sur les revêtements élastosynthétiques (pistes) et les gymnases (sports collectifs) sont au contraire très peu amortissantes car conçues pour restituer l’énergie transmise par le sol. S’assurer de la bonne adéquation entre les chaussures et les différentes surfaces de course est un acte éminemment préventif.

Examen clinique et variables anthropométriques

L’examen clinique va se concentrer sur les variables anthropométriques qui peuvent être responsables de la survenue de la pathologie tendineuse : anomalies d’alignement ou inégalité des membres inférieurs, recherche de déficits ou déséquilibres musculaires, diminution des amplitudes articulaires au niveau de la tibiotarsienne ou du pied, instabilité en position bipodale puis unipodale, bilan podologique statique.

Geste sportif, examen dynamique et variables biomécaniques (4, 6)

En cas de tendinopathie calcanéenne résistante aux traitements et aux conseils habituels, il est intéressant de mieux comprendre et d’analyser l’importance des forces créées par l’impact au sol. Le tapis de marche ou de course est utilisé pour l’analyse dynamique du sportif dans les conditions de sa pratique. L’analyse est enregistrée avec une caméra vidéo ce qui permet d’analyser les trois phases de contact au sol : la phase de réception, la phase de stabilisation puis la phase de propulsion. Ceci permet de quantifier les amplitudes articulaires à l’exercice et d’interpréter les différents mouvements de supination et surtout de pronation. Si la pronation dynamique peut être pathologique et responsable des blessures, la correction de la pronation ne doit pas être systématique car cette pronation est le plus souvent physiologique et protectrice des impacts. Bien des chaussures conçues comme “antipronatrices” sont en fait à l’origine de tendinopathies chez les coureurs.

Examen dynamique et orthèses plantaires (4, 6)

L’orthèse plantaire est un acte thérapeutique réalisé à partir de cet examen dynamique. Le podologue doit tenter de corriger les défauts du sportif en respectant la biomécanique du sport pratiqué. Les orthèses seront réalisées dans des matériaux thermoformés adaptés à la pratique de chaque sport et ne seront pas systématiquement amortissantes. En effet si l’absorption de l’onde de choc transmise à partir des impacts au sol est préventive des pathologies dans la course sur route, cet amortissement peut être très néfaste sur la performance dans les sports de vitesse et d’impulsion. En cas de tendinopathie calcanéenne chez un sportif, les recommandations seront les suivantes : semelles entières, thermomoulées, avec stabilisation du calcanéum par posting et, si nécessaire, limitation de la pronation par un soutien de voûte.

Les étirements visent à améliorer la résistance à l’étirement du complexe tendinomusculaire pour qu’il puisse supporter les contraintes mécaniques de la pratique sportive.

Accompagner l’entraînement par des options thérapeutiques adaptées

Traiter une tendinopathie calcanéenne, c’est prendre en charge une technopathie et devoir en aborder toutes les composantes anthropométriques, environnementales et biomécaniques. Les différents conseils “de terrain” sont toujours nécessaires, mais ils risquent de ne pas être suffisants s’ils ne sont pas accompagnés des soins médicaux habituels visant à lutter contre les déficiences et restaurer les capacités. La lutte contre les phénomènes douloureux par la physiothérapie, l’amélioration de la souplesse et de la mobilité articulaire par les étirements, le renforcement des fibres tendineuses par la rééducation excentrique sont les orientations thérapeutiques actuelles prioritaires. Le protocole de rééducation doit être organisé avec un kinésithérapeute du sport en même temps que l’entraînement et la reprise sur le terrain.

Lutter contre la douleur et respecter les symptômes douloureux

Glaçage et cryothérapie

Le froid est un traitement habituel des ténosynovites, bursopathies et des enthésopathies car il diminue les phénomènes de destruction cellulaire et raccourcit le temps de cicatrisation. Malheureusement, il n’existe pas actuellement de consensus ni de protocole standard d’application (9). Faut-il pour autant penser que la cryothérapie est incontournable en cas de tendinopathie ? Il est intéressant de noter que, pour certains auteurs, l’entraînement pendant la saison froide est un facteur de risque car l’incidence des tendinopathies calcanéennes est pratiquement trois fois plus importante en hiver qu’en été. Ces auteurs avancent l’hypothèse que le froid pourrait diminuer les propriétés viscoélastiques des tendons (10).

Respecter les symptômes douloureux

Il peut être intéressant de programmer la reprise de la course en alternant marche et course en respectant la règle de la “non-douleur” selon un protocole de Stanish adapté aux terrains de sport. Les conseils peuvent être les suivants en demandant au sportif d’envisager une séance tous les deux ou trois jours avec la progression suivante : sorties 1 à 3, faire 25 mn de marche + 5 mn de course ; sorties 4 à 6 : 20 mn de marche puis 10 mn de course ; sorties 7 à 9 : 15 mn de marche puis 15 mn de course ; sorties 10 à 12 : 10 mn de marche + 20 mn de course. Marcher si la douleur apparaît pendant l’entraînement. Si la douleur apparaît pendant ou après l’entraînement, arrêt pendant trois jours et reprendre à la durée d’entraînement juste en dessous de celle où la douleur est apparue. L’objectif à trois mois est de réaliser une heure de course trois fois par semaine. Cette technique de réathlétisation ne repose pas sur des études validées mais sur l’expérience d’entraîneurs et de médecins du sport de terrain.

Récupérer les amplitudes et améliorer la souplesse par les étirements (11, 12)

Les étirements visent à améliorer la résistance à l’étirement du complexe tendino-musculaire pour qu’il puisse supporter les contraintes mécaniques engendrées par la pratique sportive. Ils doivent être appris et leur réalisation surveillée par les kinésithérapeutes. Différents types d’étirements sont utilisés.

Les étirements passifs

Allongement global, lent, mobilisant un muscle ou un groupe musculaire. Le sportif utilise le poids de son propre corps, combiné ou non à une action extérieure, sans contraction volontaire du muscle sollicité que l’on cherche à étirer. Les effets recherchés sont les suivants : gain d’amplitude, relâchement musculaire, détente physique et psychique. Ces étirements sont plutôt utilisés en récupération après effort.

Les étirements actifs

Mise en tension du muscle ou du groupe musculaire à étirer associée et/ou suivie d’une contraction volontaire de l’agoniste (contracté-relâché) ou de l’antagoniste. Les effets recherchés sont les suivants : augmentation de la température intramusculaire, augmentation de la circulation sanguine, augmentation de la mobilité articulaire, participation à l’éveil proprioceptif.

Arbre décisionnel

Récupérer la force par le travail excentrique (13, 14)

Depuis que Stanish et Fyfe ont mis au point le travail excentrique comme méthode de rééducation, toutes les études en démontrent l’efficacité dans la réorganisation des fibres tendineuses et la lutte contre la douleur. Le protocole est précis et rigoureux : une fois l’examen clinique et les étirements indolores, les exercices se font dans le sens de l’allongement de la structure tendino-musculaire, à charge et à vitesse progressives durant 6 à 12 semaines. Le travail excentrique freinateur se fera d’abord en décharge, puis en charge sur sol plat puis talon dans le vide en respectant la règle de la non-douleur.

Améliorer la stabilité par le travail d’équilibre

Le travail d’équilibre est toujours intégré aux différents protocoles de rééducation après entorse de cheville alors qu’il est trop souvent oublié lorsqu’il s’agit de tendinopathie. L’amélioration de la stabilité peut être débutée par le kinésithérapeute puis systématiquement mise en place sur les terrains de sport. Les exercices d’équilibre de terrain sont nombreux, variés et généralement intégrés à chaque séance de préparation physique pour les sportifs encadrés par des professionnels du sport. Pour les coureurs isolés qui ne peuvent accéder à ce type de séances, les exercices de marche et de course en arrière peuvent être recommandés car très contributifs au travail d’équilibre.

Conclusion

Les tendinopathies calcanéennes sont le plus souvent le fait d’une technopathie et justifient systématiquement une analyse critique de l’entraînement (durée, intensité, fréquence), des facteurs mécaniques liés aux chaussures et aux sols sportifs, enfin du geste sportif (renforcement musculaire, étirements, reprogrammation de la technique de course). La prise en charge de ce type de tendinopathie peut être très complexe et nécessiter une consultation transdisciplinaire pour confronter les avis médicaux et chirurgicaux puis mettre en place une réelle stratégie thérapeutique avec le soutien d’un kinésithérapeute et d’un podologue du sport. La reprise sur le terrain est essentielle et ne peut être réalisée qu’avec l’accord éclairé du sportif et la surveillance de son encadrement technique.