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Tendinopathies de la face postérieure du genou : Anatomie et prise en charge

Dr Olivier Fichez (Centre de Rhumatologie, Saint-Raphaël)

Les tendinopathies de la face postérieure du genou sont trompeuses, la richesse anatomique de la région faisant trop souvent errer le diagnostic et se réfugier derrière cette étiquette de tendinopathie. Il est donc fondamental d’éliminer au préalable les autres causes de douleur postérieure du genou (méniscopathie, lésion chondrale postérieure, plus ou moins kyste poplité, instabilité…). Ces lésions sont néanmoins fréquentes, particulièrement dans la pratique du football, du rugby, du handball et de l’athlétisme, et devront être approchées de manière anatomique.

Tendinopathies du compartiment interne : atteinte de la patte d’oie

L’anatomie fonctionnelle suppose deux plans : superficiel et profond.

• Le plan superficiel correspond à la véritable pathologie de la patte d’oie. Il est constitué de trois tendons (le sartorius, le demi-tendineux et le gracilis) et d’une bourse de glissement entre la patte d’oie et la face antérieure du tibia (Bursa Anserina). De fait, il convient de distinguer d’un point de vue anatomopathologique les tendinopathies des bursites.

• Le plan profond est constitué de l’insertion complexe du demi-membraneux.

Anatomie

Plan superficiel

Le sartorius naît de l’épine iliaque antéro- supérieure, il prend un trajet oblique dans la face antérieure de la cuisse et s’insère en bas sur la patte d’oie superficielle en dedans de la tubérosité tibiale antérieure (TTA). Sa fonction est essentiellement celle d’une flexion du genou et d’une rotation interne de jambe ainsi qu’une flexion, rotation externe de cuisse (Fig. 1).

Le demi-tendineux naît d’un tendon commun avec le long biceps à la tubérosité ischiatique, il prend un trajet descendant le long de la face interne de la cuisse et se termine à la partie superficielle de cette patte d’oie. La fonction de ce demi-tendineux est de permettre à la jambe de rouler en dedans par rapport au fémur en même temps qu’il fléchit le genou (Fig. 2).

Figure 1 – Schéma du sartorius.

Figure 2 – Schéma du demi-tendineux.

Le gracilis naît au niveau du pubis (Fig. 3) juste en dehors de la symphyse et prend un trajet vertical avec une insertion basse à la partie la plus postérieure de cette patte d’oie (Fig. 4). Sa fonction est celle d’un fléchisseur de hanche et de genou.

La Bursa Anserina, une bourse de glissement, sépare les tendons du plan osseux tibial (Fig. 5). Cette bourse peut devenir inflammatoire et participer au syndrome algique.

Figure 3 – Schéma de l’origine du gracilis.

Figure 4 – Schéma du gracilis distal.

Figure 5 – Schéma de la bourse de la patte d’oie.

Plan profond

Le plan profond de la patte d’oie est constitué par l’insertion distale du demi- membraneux. Celui-ci naît à la tubérosité ischiatique, étroitement liée au demi-tendineux, et distalement va se diviser sous le latéral interne en trois parties :

• première partie sous le tibia : elle concerne l’insertion principale ;

• deuxième partie : elle rejoint le fascia du tendon poplité (extension latérale) ;

• troisième partie : elle présente une expansion médiale (Fig. 6, 7).

Figure 6 – Schéma de l’insertion principale du demi-membraneux.

Figure 7 – Schéma du demi-membraneux.

Quels sont les sports concernés ?

Il s’agit essentiellement du tennis, de l’athlétisme, notamment le sprint, les haies et le saut, du cyclisme – et cela pourra avoir des implications technopatiques lors du réglage des pédales –, de l’équitation, du football, du ski alpin, de la danse… Il faut noter les circonstances favorisantes que seraient :

des causes endogènes : âge, valgus du genou, laxité, accidents musculaires récents, etc. ;

des causes exogènes : terrain dur, matériel et qualité de la piste, conditions climatiques…

Examen clinique

Interrogatoire

Il s’agit d’une douleur du compartiment médial du genou, en général au-dessous de l’interligne, à début soit progressif lors de la course à pied, de la pratique des haies, de sports collectifs, soit au contraire à début brutal évoquant une déchirure. Cette sémiologie peut aussi intervenir dans les suites d’une lésion musculaire où l’ecchymose va descendre en déclive et générer une tendinopathie “d’engorgement” (Fig. 8).

Figure 8 – Ecchymose.

À l’inspection

On recherchera une tuméfaction, une ecchymose ainsi qu’un trouble statique du membre inférieur.

Douleur à la pression

Cette douleur se situe à la pression douce et minutieuse de la face médiale du tibia, environ deux travers de doigt en dessous de l’interligne articulaire et ce, en arrière de la tubérosité tibiale interne (Fig 9). On retrouve fréquemment un infiltrat cellulalgique.

Figure 9 – Palpation de la patte d’oie.

Douleur provoquée

La douleur est provoquée lors de l’étirement (genou en extension, jambe en rotation externe forcée) et lors de l’accroupissement (pied en valgus). Elle peut également être provoquée lors du testing isométrique. Celui-ci s’obtient en décubitus ventral, flexion contrariée de la jambe sur la cuisse en même temps qu’une rotation interne de la jambe. On peut aussi s’aider d’une technique dynamique en demandant au sportif de courir en marche arrière, ce qui génère alors la douleur du patient.

Particularités

Trois problèmes particuliers peuvent se rencontrer concernant cette pathologie postéromédiale.

Les ruptures du demi-tendineux

Le tableau est rare mais à connaître, notamment dans la pratique du football et de l’athlétisme, la rupture se situant le plus souvent en amont de la jonction myotendineuse. L’aspect est celui d’un tendon globuleux, infiltré, dilacéré, avec une tendance à la rétraction du muscle sus-jacent, source de problèmes musculaires itératifs. Cette rupture est favorisée par le recurvatum.

Le ressaut des ischios internes

Il est très souvent corrélé à une bride fibreuse secondaire à une déchirure ou à une exostose fémorale et qui, selon la gêne fonctionnelle, doit ou non amener à un geste chirurgical.

Une anomalie d’un muscle accessoire

La dernière anomalie potentiellement retrouvée à ce niveau est celle d’un muscle accessoire, notamment au niveau du demi-membraneux. Cette anomalie est à objectiver par l’examen dynamique en isométrie. Elle peut s’exprimer par le biais d’une douleur uniquement à l’effort évoquant une augmentation de la pression intra-aponévrotique du muscle.

Examens complémentaires

Radiographie

Elle intervient au diagnostic différentiel, en particulier face à un processus prolifératif et par l’objectivation d’une éventuelle calcification de l’insertion de la patte d’oie (Fig. 10).

Figure 10 – Calcification de la patte d’oie.

Échographie (Fig. 11)

C’est l’examen roi, véritable “oeil” du doigt sur la lésion. L’échographie ne permet pas de différencier à leur insertion les différents faisceaux, et le diagnostic est parfois difficile avec une atteinte basse du ligament latéral interne (LLI) situé un peu plus haut et en arrière. Elle permet néanmoins d’objectiver une tuméfaction diffuse, hypo-échogène de la zone d’insertion, ailleurs, une bursite s’insinuant entre le plan tendineux et la corticale osseuse. Elle permet également l’objectivation de lésions de rupture, le plus souvent du demi-tendineux avec un épaississement diffus de la jonction myotendineuse, sans atteinte de l’insertion basse. Enfin, elle permet d’objectiver l’insertion du demi-membraneux qui se place entre le tibia et le gastrocnémien interne.

Figure 11 – Échographie normale de la patte d’oie.

IRM

L’IRM est le plus souvent inutile, l’examen échographique étant suffisant en général, mais elle peut rendre service, en particulier dans l’évaluation des lésions ténomusculaires sus-jacentes.

Traitement

Traitement médical

Le traitement médical repose sur plusieurs éléments :

• l’adaptation technopathique ;

• une orthèse antivalgus ;

• la rééducation avec étirements (pied en rotation externe) ;

• les traitements locaux et la physiothérapie ;

• l’infiltration de corticoïdes en cas d’échec, à condition d’utiliser une solution non fluorée.

Traitement chirurgical

Il est exceptionnel lors des fibroses post-déchirure avec libération des adhérences entre le demi-tendineux et le gracilis. Dernièrement, il nous est arrivé d’être confrontés au frottement contre une plica, la libération de celle-ci entraînant une guérison chez un jeune footballeur.

Tendinopathie du poplité

Anatomie

Le tendon poplité naît au-dessus de la ligne oblique (Fig. 12), dans la région postéro-supérieure du tibia et prend un trajet oblique en haut, en dehors et en avant, pour se terminer d’une manière complexe en trois insertions, dont une principale sur la fossette ovoïde du condyle externe (Fig. 13) et deux accessoires sur le ménisque externe et la coque condylienne.

Figure 12 – Schéma du poplité.

Figure 13 – Schéma de l’insertion du tendon poplité.

La biomécanique de ce tendon poplité est essentielle à la course à pied lors du déroulement de la foulée. Lors de la phase de propulsion, le poplité joue un rôle de starter de la flexion du genou en même temps qu’il engendre une rotation interne de la jambe permettant le passage du pas (Fig. 14). Lors de la phase de suspension et de réception, il limite la rotation externe induite par l’extension (Fig. 15).

Figure 14 – Impulsion de la course à pied en rotation interne.

Figure 15 – Réception : limitation de la rotation externe.

Toutes ces contraintes sont considérablement augmentées par le recurvatum. De fait, le joggeur et le marcheur sont les principales victimes de cette pathologie microtraumatique. Celle-ci repose sur l’onde de choc induite par l’impaction du talon sur le sol. Elle est favorisée par :

• la nature du sol (asphalte) ;

• la course en devers (les bords de route, la plage…) ;

• le talonnage en course ;

• les pieds en canard lors d’hyperrotation externe ;

• le recurvatum +++.

Diagnostic clinique

À l’interrogatoire, le coureur présente une douleur postéro-externe au bout de quelques kilomètres sans notion traumatique. Le tableau est majoré lors de la course en descente et il présente une difficulté pour se relever d’une position en lotus. À la pression, on retrouve une douleur très nette à son insertion sur la facette ovale externe entre, en avant, le fascia lata et, en arrière, le biceps fémoral (Fig. 16).

Figure 16 – Palpation du poplité au niveau de la fossette ovale.

Mais ce sont les tests dynamiques qui sont les plus probants et qui reposent sur deux phases :

• un temps dit actif : la jambe concernée est en appui sur un tabouret, pied en rotation interne, genou fléchi à 60° (le poplité est alors rétracté). Alors que le patient monte sur le tabouret, l’examinateur imprime une force de varisation extériorisant le poplité tout en le palpant ;

• un temps dit passif : la position est identique, le pied posé sur un tabouret, genou fléchi à 60° mais la jambe est alors placée en rotation externe, le poplité est de fait étiré. L’examinateur imprime toujours un varus mettant en tension-traction ce muscle et cette insertion du poplité.

Examens complémentaires

La radiographie n’a que peu d’intérêt sinon pour le diagnostic différentiel.

L’échographie montre le plus souvent un épaississement hypo-échogène au niveau de la fossette condylienne. À ce niveau, le tendon poplité se trouve sous le ligament latéral externe. Cette pathologie s’intègre le plus souvent dans le cadre d’un trauma du point d’angle postéro-externe (Fig. 17).

Figure 17 – Insertion du poplité au condyle.

L’IRM peut être contributive mais l’échographie suffit le plus souvent.

Traitement

Celui-ci repose sur plusieurs éléments :

• un traitement technopathique par une amélioration de la technique de course, par le choix du terrain et par l’utilisation d’orthèses plantaires corrigeant un trouble statique ;

• la kinésithérapie qui reposera sur la physiothérapie mais surtout sur le travail d’étirement et de sollicitation excentrique de ce tendon poplité ;

• un traitement infiltratoire de cette insertion dans la fossette ovale ; il peut être proposé en cas d’échec des autres traitements.

Pathologie de la fabella

La fabella est un os sésamoïde inconstant qui n’est que l’ossification à l’adolescence du noyau fibreux postéro-externe. Elle se situe dans l’épaisseur de la coque condylienne externe et est recouverte par le gastrocnémien externe. Elle participe à la constitution du point d’angle postéro- externe et contribue à la stabilité externe du genou.

Anatomie fonctionnelle

La fabella reçoit une insertion complexe du poplité et peut donc être associée à la pathologie du tendon éponyme (Fig. 18). Elle présente une face articulaire cartilagineuse au niveau de sa face antérieure concave qui glisse contre le condyle fémoral (Fig. 19). À ce titre, elle peut être l’expression de lésions chondrales.

Figure 18 – Schéma du muscle poplité.

Figure 19 – Arthrose de la fabella.

Symptomatologie et diagnostic clinique

Il s’agit d’un tableau douloureux postérieur qui doit rester un diagnostic d’élimination. Il est retrouvé plus particulièrement dans certains sports comme le trapèze, les sports en flexion prolongée (canoë) ou, au contraire, lors d’hyperextension et de contact sur un plan dur. À l’examen clinique, on retrouve plusieurs éléments :

• une douleur à la pression à 1 cm au-dessus de l’interligne articulaire dans le creux poplité en dedans du biceps fémoralis (Fig. 20) ;

• une douleur à la mobilisation de cette zone mais aussi parfois la sensation d’un rabot, d’un crissement, témoins d’une lésion chondrale ;

• une douleur en extension à l’étirement, ou au contraire lors de la compression en flexion forcée. On recherchera toujours une instabilité du point d’angle postéro-externe. Enfin, en cas de doute diagnostique et en cas de négativité d’autre cause, on pourra proposer un test anesthésique radioguidé au niveau de cette fabella.

Figure 20 – Examen clinique : pression de la fabella.

Examens complémentaires

L’échographie montre parfaitement cette fabella (Fig. 21) mais ne permet pas d’en apprécier la facette articulaire. Elle permet donc de déceler uniquement les fractures de fatigue ou les nécroses.

Figure 21 – Échographie de la face supérieure superficielle de la fabella.

La radiographie permet d’éliminer d’autres causes mais montre aussi parfois des ostéophytoses au niveau de cette fabella avec une modification de son contour ovalaire.

La TDM permet de bien objectiver cette fabella et de montrer parfois des signes d’ostéochondrite ou de nécrose.

Thérapeutique

Il semble que les douleurs soient le plus souvent en relation avec l’instabilité, surtout s’il existe un varus recurvatum constitutionnel ; celui-ci devra entrer dans la discussion thérapeutique. On a pu proposer des orthèses siliconées correctrices postérieures lors des contacts répétitifs. Une infiltration, le plus souvent radioguidée (Fig. 22), peut être envisagée au niveau de cette fabella. Enfin, l’exérèse est très rare et est réservée aux formes indiscutables et en cas d’échec du traitement médical.

Figure 22 – Infiltration de la face articulaire de la fabella.

Tendinopathie du biceps fémoralis

Anatomie

(Fig. 23)
Ce biceps naît par deux chefs :

• un chef long biceps au niveau de la tubérosité ischiatique avec un tendon commun au demi-tendineux ;

• un chef court biceps qui naît de la ligne âpre et du septum intermusculaire.

Ces deux chefs musculaires, en descendant, se réunissent en un muscle biceps qui se termine sur la tête de la fibula. Il existe très fréquemment une bourse de glissement à la partie distale entre le muscle et le ligament latéral externe.

La fonction de ce biceps fémoral se situe au niveau de deux articulations :

• à la hanche : le long biceps provoque une rétroversion ;

• au genou : ce muscle biceps fémoralis est un fléchisseur et tourne la jambe vers l’extérieur. C’est le seul rotateur externe (plat du pied au football).

Figure 23 – Schéma du biceps fémoralis.

Diagnostic clinique

À l’interrogatoire, on retrouve une douleur de topographie postéro-externe, parfois de début progressif, ailleurs de début brutal, faisant évoquer une déchirure, enfin dans les suites d’une lésion musculaire sus-jacente. Un rare ressaut paracondylien externe devra faire rechercher une exostose.

À l’inspection, on retrouve un oedème, une ecchymose, rarement une exostose (Fig. 24), et l’on recherchera toujours comme circonstances prédisposantes un varus.

À la palpation, ce relief tendineux est facile à retrouver à la partie la plus postérieure du plan externe en arrière du fascia lata et du tendon poplité (Fig. 25).

Figure 24 – À l’inspection, on peut retrouver une exostose (rarement).

Figure 25 – Palpation du biceps fémoralis.

L’étirement du biceps se recherche genou en extension et l’on va alors provoquer une flexion de hanche tout en maintenant la pression sur la corde du tendon biceps. Cette manoeuvre peut se bonifier en effectuant une rotation interne permettant d’étirer plus spécifiquement ce biceps comparativement aux ischios internes . On n’oubliera pas d’effectuer une mobilisation du genou avec un rare ressaut entre 110 et 120°, expression le plus souvent d’une insertion très antérieure de ce biceps fémoralis. Le testing s’effectuera dans diverses courses :

• testing isométrique en associant un palper de ce biceps fémoralis dans les diverses courses, neutres, internes et externes ;

• testing concentrique et excentrique, une rotation externe contrariée de jambe sensibilisant ces manoeuvres (Fig. 26).

Figure 26 – Étirement du biceps fémoralis : pied en rotation interne.

Examens complémentaires

L’échographie est l’examen roi avec deux sites potentiels (Fig. 27) :

• une image d’enthésopathie à son insertion basse sur la tête de la fibula ;

• ailleurs, une lésion condylienne externe sur son versant profond par frottements répétés mais concernant alors plus volontiers la jonction myotendineuse.

L’échographie permettra comme toujours un examen dynamique avec recherche d’un ressaut para-condylien.

Figure 27 –  Échographie du biceps normal.

Traitement

Le traitement fonctionnel comprend :

• physiothérapie, étirements, orthèses valgisantes de l’arrière-pied lorsqu’existe un varus et orthèses de dérotation ;

• ondes de choc : elles ont pu être utilisées avec succès ;

• rééducation : elle repose essentiellement sur un travail excentrique. La reprise du terrain doit être accompagnée ;

• geste infiltratoire : il doit rester prudent, réfléchi et surtout non réitéré en cas d’échec d’une première injection.

En cas d’échec de ces traitements, on a pu proposer des injections de concentré plaquettaire après centrifugation de 30 cc de sang à 3 200 tours/min pendant 15 min. On récupère le concentré plaquettaire que l’on réinjecte dans la lésion intrinsèque du tendon mais cela suppose un repos strict de 3 semaines avec 7 jours de décharge complète puis une rééducation débutée à la 3e semaine avec reprise sportive à 6 semaines.

Conclusion

Ces lésions tendineuses de la face postérieure du genou sont fréquentes en pratique sportive. Il est fondamental d’avoir un examen programmé de manière à éliminer les autres causes potentielles. Cet examen programmé permet de dégager la topographie de la lésion tendineuse et de proposer un traitement approprié.

Pour en savoir plus

1. De Labareyre H. Les tendinopathies du genou. Réflexions Rhumatologiques 2007 ; 104.

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3. Ghoziame L, Rousselin B, Segal P, Tamalet B. Les tendinopathies de la patte d’oie. 19e journées de traumatologie du sport de la Pitié-Salpêtrière sous la direction de J. Rodineau et G. Saillant. Actualités sur les tendinopathies et bursopathies des membres inférieurs. Masson, Paris 2001 ; 103-12.

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