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Traitement arthroscopique de l’épicondylalgie tendineuse rebelle à propos de 70 cas

Dr Gilles Daubinet

Le nom « tennis elbow » est utilisé à tort pour désigner des pathologies du coude très variées. Le tennis, très fréquemment en cause, n’est pas la seule circonstance déclenchante. Cette entité fut décrite dès 1873 par Runge (1) puis reprise dans la littérature anglo-saxonne par Morris en 1882 (2) la décrivant comme le « lawn tennis elbow ».
« L’épicondylite » est une pathologie d’insertion du tendon commun des muscles épicondyliens. Les lésions se situent à la partie supérieure du tendon. Elles correspondent à l’insertion de l’extensor carpi radialis brevis (court extenseur radial du carpe) et de l’extensor communis digitarum (extenseur commun des doigts). C’est une pathologie dégénérative très rarement inflammatoire. Le terme approprié pour la désigner devrait être épicondylalgie tendineuse dégénérative (ETD).

L’épicondylalgie tendineuse dégénérative

Les causes

Les lésions surviennent à la suite d’une modification des contraintes tendineuses en qualité ou en quantité, quelquefois à la suite d’un traumatisme direct. Elles entraînent des lésions microscopiques, puis la réparation par un tissu fibroconjonctif ou nécrotique rarement inflammatoire.

À l’examen

L’examen microscopique révèle la présence d’invasion de fibroblastes et de granulations vasculaires, signant une hyperplasie angioblastique.
Il existe très fréquemment des zones de nécroses plus ou moins étendues s’ouvrant dans l’articulation (3). Macroscopiquement, les tissus apparaissent grisâtres, jaunâtres, œdémateux et friables (4).

Les douleurs

Les douleurs apparaissent progressivement ou brutalement sur la face latérale du coude. Elles irradient dans la loge antérolatérale de l’avant-bras.

La population touchée

Cette pathologie touche la tranche d’âge 35-60 ans avec une prévalence de 1 à 3 % dans la population générale et 7 % chez les travailleurs manuels (5, 6).
Dans une étude de la Mayo clinique, Sanders (7) montre que 10 % d’un échantillon de 5 760 patients présente une ETD : 74 % sont guéris en 3 mois et 2,2 % ont recours ultérieurement à la chirurgie.

Le diagnostic

Le diagnostic clinique est facile. La douleur est en effet déclenchée par la contraction isométrique, la palpation et l’étirement du tendon. On prendra soin de rechercher les nombreux diagnostics différentiels (radiculalgie, tendinopathie du biceps, compression du nerf radial, fracture de fatigue, pathologie intra-articulaire, etc.).
L’échographie et l’IRM confirment la présence de lésions intrinsèques plus ou moins étendues du tendon.

Les traitements

Le traitement est avant tout médical (8, 9). Il est difficile, long et controversé. Il associe le repos relatif, les étirements, les massages transverses profonds et la reprogrammation excentrique des muscles épicondyliens. D’autres traitements très variés sont controversés ou n’ont pas fait la preuve de leurs efficacités (ultrason, mésothérapie, onde de choc, PRP…) (5, 10, 11).
Le traitement chirurgical est réservé aux échecs d’un traitement médical bien conduit suffisamment longtemps. De nombreuses techniques ont été proposées dans la littérature. Nirschl et Pettrone en 1979 (12) décrivent la résection du tissu pathologique tendineux et para tendineux. Baumgard en 1982 (13), puis Troisier en France (14) furent les premiers à proposer une désinsertion percutanée. Les résultats de cette technique sont comparables à ceux de la chirurgie ouverte (15-20). Après l’avènement de l’arthroscopie, Baker (3) fut le premier à décrire une désinsertion du tendon par voie arthroscopique. Depuis, de nombreux auteurs ont comparé différentes techniques : ouverte, percutanée et arthroscopie, avec leurs avantages et inconvénients (6, 20-25). Elles ont toutes un taux de bons et excellents résultats compris entre 79 % et 97 %. La technique arthroscopique entraîne des suites opératoires plus simples, une moindre morbidité et une reprise plus rapide des activités professionnelles et sportives (24, 25).

Étude des cas

Notre série comprend 68 patients avec un recul minimum de 18 mois et maximum de 5 ans. Deux patients ont été opérés des deux coudes, quatre patients sont perdus de vue. L’âge moyen est de 49,8 ans (34-69 ans). Il s’agit de 29 femmes et 41 hommes.
Le côté dominant est atteint de façon préférentielle (57d-13nd). 47 patients ont un travail de bureau, 27 un travail manuel et 17 patients sont en accident de travail. Dans 26 cas, le sport est l’élément déclenchant (tennis : 17 cas, golf : 9 cas). L’effort de préhension (15 cas), le bricolage et le jardinage (8 cas), le choc direct (1 cas), un art martial (1 cas), le vélo (1 cas), l’équitation (1 cas) et l’escalade (1 cas) sont les autres causes déclenchantes. Dans 15 cas, aucun facteur déclenchant n’est retrouvé. La durée préopératoire moyenne du traitement médical est de 21 mois (8 mois-5 ans). L’indication opératoire est posée après 8 mois d’un traitement médical bien conduit. Tous les patients ont bénéficié au minimum de séances de rééducation et deux infiltrations. Les autres thérapeutiques entreprises sont les ondes de choc (11 cas), le laser (6 cas), l’injection d’acide hyaluronique (1 cas), la mésothérapie (11 cas), l’ostéopathie (19 cas), les anti-inflammatoires (44 cas), l’acupuncture (5 cas) et le port d’une orthèse (7 cas). Un bilan d’imagerie a été réalisé pour chaque patient : échographie (41 cas), IRM (33 cas), arthro-scanner (1 cas), scintigraphie (1 cas) et électromyogramme (5 cas). Le bilan d’imagerie a toujours révélé des lésions intrinsèques du tendon commun des épicondyliens.

La technique opératoire et les suites

L’hospitalisation est ambulatoire. Le patient sous anesthésie générale est installé en décubitus ventral ou controlatéral, coude à 90 ° (dans cette position les éléments vasculo-nerveux sont les plus éloignés des voies d’abord [Fig. 1]).

Figure 1 – IRM : déchirure du tendon commun épicondylien gauche.

Un garrot pneumatique est placé sur le bras. On trace sur la peau les repères anatomiques en prenant soin de bien localiser le nerf ulnaire. L’articulation est gonflée par le soft point postéro-latéral. Nous avons modifié la voie d’abord latérale pour la placer juste au-dessus du bord supérieur du tendon commun à quelques millimètres distal de l’épicondyle (Fig. 2).

Figure 2 – Épicondylite en vue arthroscopique ; ouverture du tendon dans l’articulation gauche.

Nous n’utilisons pas d’arthropompe, la poche de liquide d’irrigation est placée à 2 mètres de haut. L’arthroscope est introduit par voie antérolatérale puis poussé sur la capsule médiale. Un clou de Wissinger remplace l’arthroscope pour réaliser la voie d’abord médiale de dedans en dehors. L’articulation est ainsi explorée par les deux voies d’abord. Par voie médiale, on visualise la capsule articulaire en regard de la face profonde du tendon. Nous avons utilisé la classification de Baker (3) pour décrire les lésions. Nous avons observé 24 type 1, 29 type 2 et 16 type 3. Le bord supérieur du tendon et les parties adjacentes sont débridés au shaver. Notre geste opératoire est celui décrit par Nirschl (26). La moitié antérieure du tendon est désinsérée au bistouri électrique (VAPR °). Elle correspond au contingent de l’extenseur carpi radialis brevis et de l’extenseur communis digitarum. Nous pratiquons ensuite une résection des tissus pathologiques de la face profonde du tendon au shaver. La surface épicondylienne de désinsertion est abrasée à la fraise. Une manœuvre d’étirement maximal du tendon est réalisée à la fin de l’intervention.
Le coude est mobilisé dès le postopératoire. Aucune rééducation ni immobilisation ne sont prescrites. Dès que possible et en fonction de la douleur, le tendon est étiré. À partir de la sixième semaine, le patient commence des exercices de préhension progressifs en respectant l’indolence. Les activités nécessitant un serrage intense ne sont autorisées qu’a l’indolence du tendon lors de la contraction isométrique des muscles épicondyliens coude en extension.

Les résultats

Une évaluation postopératoire a été effectuée au moyen d’un questionnaire par un étudiant en chirurgie. Le recul minimum est de 18 mois (18 mois-5 ans). Les résultats sont les suivants :
– excellent : 41 cas, reprise de toutes les activités sans douleur,
– bon : 17 cas, reprise de toutes les activités avec quelques fois une sensibilité au dérouillage matinal,
– échec : 6 cas, patient inchangé.
Le résultat final est de 90,8 % de bons et excellents résultats.

Aucun patient n’a été aggravé et nous ne déplorons aucune complication postopératoire.
La reprise de la vie courante indolore est de 7 semaines (7 jours — 4 mois). La reprise de l’activité déclenchante indolore est de 6 mois (3-24 mois). La reprise du tennis et du golf est de 6,5 mois (3-36 mois). La moyenne de reprise du travail pour les accidents de travail (17 cas) est de 7 mois (3 patients n’ont jamais repris le travail) et de 1,5 mois pour les autres (47 cas).

La force de préhension finale évaluée au dynamomètre hydraulique est toujours très supérieure à la mesure initiale. Six patients avaient bénéficié d’une chirurgie préalable pour épicondylite (6 désinsertions, 4 neurolyses du nerf radial, 1 désinsertion + réinsertion du tendon, 1 dénervation). Quatre patients sont classés excellent, deux sont toujours en échec. L’analyse de nos six échecs montre qu’il s’agit de trois accidents de travail (une reprise douloureuse à 6 mois et deux reclassements professionnels), deux professeurs de tennis (1 reclassement professionnel et 1 guérison immédiate après soins dentaires) et un confrère psychiatre.

Discussion

C’est à Hohman (27, 28) que nous devons la première désinsertion du tendon commun des épicondyliens. Depuis, d’innombrables techniques ont été rapportées.
Baker le premier réalise en 1993 une désinsertion arthroscopique. Il publie en 2000 et 2008 une série complémentaire et une analyse de ses premiers cas (3, 21). Ses résultats continuent à s’améliorer même longtemps après le geste chirurgical (21). Kuklo (29) dans une étude anatomique montre que la technique arthroscopique est sûre et reproductible. De nombreux auteurs ont comparé la technique arthroscopique, la technique percutanée et la chirurgie classique (4-18-28-31-36). Toutes ces techniques ont des résultats sensiblement comparables (79 %-97 % d’excellent et bon résultat). La chirurgie arthroscopique présente une moindre morbidité, des suites opératoires plus simples, une reprise plus rapide des activités et un avantage esthétique évident (22, 29, 30, 31, 32).

Dans une revue rétrospective de 87 cas, Peart (33) traite 54 cas par chirurgie ouverte et 33 cas par la technique arthroscopique. Les résultats sont excellents dans 69 % des cas pour la chirurgie ouverte et 72 % pour la chirurgie arthroscopique. Les patients traités par arthroscopie reprennent plus rapidement leurs activités (1,7 mois-2,5 mois).
Dans l’étude de Szabo (6) à propos de 109 patients dont 24 sont traités par voie percutanée, 44 par voie arthroscopique et 41 par chirurgie classique. Il n’y a aucune différence pour les complications, les échecs et les scores pré et postopératoires. Pierce (25) dans une revue de la littérature (2000-2015) compare les résultats de différentes séries chirurgicales : chirurgie ouverte (848 cas), percutanée (178 cas) et arthroscopique (578 cas).
La technique de chirurgie classique a un taux d’infection supérieur à l’arthroscopie (moins de 1 %). Les patients rapportent moins de douleurs dans la série arthroscopique et percutanée. La satisfaction des patients est identique quelle que soit la technique. Les facteurs de moins bons pronostics sont le sexe et la taille des lésions intrinsèques du tendon à l’imagerie (34, 35). Yoon (35) dans une série de 45 cas remarque que les femmes ont des douleurs postopératoires plus longues : elles ont à l’imagerie un tendon plus fin et plus petit.
Othman (24) compare la technique percutanée (19 cas) et la technique arthroscopique (14 cas). Les résultats sont identiques, mais les patients traités par voie arthroscopique sont plus satisfaits et plus rapidement.
Solheim (20) compare dans une série de 305 cas les résultats de 80 patients traités par chirurgie classique et 225 cas traités par arthroscopique. Les critères patients sont identiques dans les deux séries. Aucune complication n’est à déplorer. Les résultats sont sensiblement meilleurs pour le groupe arthroscopique (78 %) que dans le groupe chirurgie classique (67 %). Il existe notamment un meilleur confort postopératoire et une reprise des activités plus précoce dans la série arthroscopique. Solheim (36) réalise plus tard deux séries, l’une avec un simple débridement du tendon et l’autre réalisant un débridement et une ténotomie. Les deux séries ont les mêmes résultats. Il montre que l’abrasion à la fraise de la surface épicondylienne n’est pas nécessaire. Elle augmente la douleur, le saignement et la raideur postopératoires.

Le retour à la vie active, professionnelle ou sportive est très difficile à étudier en raison des facteurs socio-économiques, du type de travail (manuel, bureau, salarial, profession libérale, etc.) ou du sport. Les résultats sont bien différents s’il s’agit d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle (3, 19, 24). Une étude récente Oki (19) portant sur la reprise d’activité après chirurgie arthroscopique retrouve un taux de reprise du travail de bureau de 5,5 semaines et de 8,2 semaines pour un travail manuel.
L’étude de Merella (11), à propos de 101 patients, compare l’efficacité du traitement par injection de PRP (51 cas) et par chirurgie arthroscopique (50 cas). Les suites à court terme sont plus douloureuses après injection de PRP et les résultats à moyen et long terme sont meilleurs avec la chirurgie arthroscopique.
La technique arthroscopique n’entraîne aucun préjudice esthétique, diminue l’agression des tissus sous-cutanés et préserve l’aponévrose des extenseurs si chère à Nirschl (12, 26) et Narakas (37).

Conclusion

La plupart des épicondylalgies tendineuses répondent bien à un long traitement médical. La chirurgie est réservée à l’échec d’un traitement médical bien conduit suffisamment longtemps. La ténotomie avec résection des tissus pathologiques est la technique de choix pour traiter cette pathologie et garantir un résultat optimal. Les trois techniques de ténotomie (arthroscopique, percutanée et chirurgie ouverte) ont d’excellents résultats assez comparables. L’importance des lésions intrinsèques et le sexe influent de façon péjorative sur le résultat. La technique arthroscopique permet une reprise plus précoce de toutes les activités, des suites postopératoires moins douloureuses, aucun préjudice esthétique et entraîne un moindre coût.

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