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Traitement des fractures du quart externe de clavicule : quoi de neuf en chirurgie ?

Dr Philippe Loriaut, Dr Romain Rousseau, Dr Antoine Gérometta, Dr Frédéric Khiami (Service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris)

Les fractures du quart externe de clavicule sont des lésions traumatiques relativement rares et leur prise en charge est parfois difficile. La démocratisation de l’arthroscopie permet de proposer un traitement chirurgical mini-invasif. Médecins du sport fait le point sur cette pathologie.

Généralités

Les fractures de clavicule sont très fréquentes (10 % des fractures).
Celles-ci surviennent le plus souvent chez des hommes jeunes, lors d’un traumatisme direct sur l’épaule, au cours de la pratique de sports à risque (cyclisme, football, rugby, judo, etc.). Elles peuvent également survenir dans la vie quotidienne, comme dans les accidents de la voie publique. Les fractures de clavicule les plus fréquentes (75 % des cas) concernent le tiers moyen. Leur évolution est alors le plus souvent favorable avec un traitement orthopédique.  Les fractures du quart externe sont plus rares (10 % des cas), mais peuvent être responsables d’un mauvais résultat fonctionnel si la prise en charge n’est pas adaptée.

Examen clinique et imagerie

L’inspection de l’épaule recherche principalement une déformation apparente avec ecchymose et œdème en regard de la clavicule. Cette déformation est plus ou moins visible selon le stade et la corpulence du patient. La palpation retrouve souvent une saillie douloureuse sous la peau correspondant au fragment interne ascensionné. Les mobilités passives sont en général conservées, mais douloureuses en particulier en abduction. L’absence de déficit vasculo-nerveux du membre est également contrôlée.
Un cliché de clavicule de face associé à un cliché de profil axillaire est indispensable pour confirmer le diagnostic de fracture du quart externe de clavicule.

Classification

Elles ont été classées par Neer en cinq types selon la localisation de la fracture par rapport aux ligaments coraco-claviculaires.

  • Le type I se situe en dehors des ligaments CC avec un trait de fracture extra-articulaire (Fig. 1).

Figure 1 - Fracture de clavicule de type I.

  • Le type IIA se situe en dedans des ligaments CC alors que le type IIB se situe entre les ligaments trapézoïde et conoïde (Fig. 2).

Figure 2 - Fracture de clavicule de type IIa et IIb.

  • Le type III se situe en dehors des ligaments CC avec un trait de fracture intra-articulaire (Fig. 3).

Figure 3 - Fracture de clavicule de type III.

  • Le type IV correspond à une fracture avec une avulsion périostée. Il se voit chez les enfants, mais aussi chez les adultes jeunes (Fig. 4).

Figure 4 - Fracture de clavicule de type IV.

  • Le type V est une fracture à trois fragments avec intégrité des ligaments, mais déplacement des fragments interne et externe (fracture de Latarjet) (Fig. 5).

Figure 5 - Fracture de clavicule de type V.

Indications thérapeutiques

Un traitement fonctionnel est suffisant dans de nombreux cas, mais les fractures de types II et V sont particulièrement instables et responsables de pseudarthroses fréquentes. Par conséquent, le traitement chirurgical est recommandé pour un résultat fonctionnel satisfaisant (Fig. 6).

Figure 6 - Fracture du quart externe de clavicule de type IIB.

Traitement chirurgical arthroscopique

Le traitement historique de la fracture du quart externe de clavicule est réalisé à ciel ouvert (plaques, vis, broches). Il est associé à de nombreuses complications incluant la pseudarthrose, l’infection, le démontage ou migration du matériel et l’arthrose acromio-claviculaire à long terme.

De nos jours, nous réalisons cette intervention sous arthroscopie avec une technique similaire à celle des disjonctions acromio-claviculaires.
L’intervention est réalisée sous arthroscopie. La face inférieure de la coracoïde est nettoyée puis une courte incision est réalisée à la face supérieure de la clavicule afin de mettre en place un viseur. Un tunnel de faible diamètre est réalisé entre la clavicule  et la coracoïde. L’implant est introduit par le tunnel claviculaire puis coracoïdien permettant la mise en place d’un bouton sous la coracoïde et un autre au-dessus de la clavicule. Le système est mis en tension par traction des fils permettant une bonne réduction de la fracture (Fig. 7 et 8).

Figure 7 - Mise en place de l'ancillaire permettant la réalisation du tunnel entre la clavicule et la coracoïde.

Figure 8 - Préparation arthroscopique de la coracoïde pour mise en place d'un Tightrope (Arthrex, Naples, FL).

Cette chirurgie doit être réalisée dans les 15 jours suivant le traumatisme. L’augmentation du délai entre le traumatisme et la chirurgie diminue les chances de réduction satisfaisante de la fracture.
La consolidation osseuse est généralement obtenue en 6 semaines (Fig. 9).

Figure 9 - Radiographie de clavicule de face à 3 mois postopératoires.

Suites opératoires

Le patient est immobilisé pendant 6 semaines dans un gilet coude au corps. La mobilisation passive est débutée à 3 semaines. Puis les mouvements actifs seront autorisés avec travail musculaire à 6 semaines. La principale complication à redouter est la pseudarthrose en rapport avec la faillite de l’implant.
Au total, il s’agit d’une technique mini-invasive fiable et reproductible. Avec un recul de 5 ans, nous avons constaté d’excellents résultats cliniques sur les douleurs résiduelles et la force musculaire, avec une consolidation acquise dans la grande majorité des cas.

Conclusion

Les fractures du quart externe de clavicule sont des pathologies relativement fréquentes dans la pratique sportive. Il est essentiel de préciser  le type de fracture et son caractère instable afin de proposer au patient la meilleure prise en charge en fonction de ses attentes fonctionnelles et sportives. Le type de sport, le calendrier sportif et l’évolution de carrière dans le haut niveau doivent également représenter des éléments de réflexion dans le choix thérapeutique. Si les fractures Neer I, III et IV sont classiquement accessibles à un traitement orthopédique ou fonctionnel, il faut savoir proposer une indication chirurgicale pour les fractures Neer II ou V (fracture de Latarjet) pour favoriser une bonne consolidation. L’évolution des techniques opératoires sous assistance arthroscopique et les progrès de l’ingénierie permettent à présent une chirurgie fiable et peu invasive.

Pour en savoir plus

• Epstein D, Day M, Rokito A. Current concepts in the surgical management of acromioclavicular joint injuries. Bull NYU Hosp Jt Dis 2012 ; 70 : 11‑24.

• Jensen G, Katthagen JC, Alvarado LE et al. Has the arthroscopically assisted reduction of acute AC joint separations with the double tight-rope technique advantages over the clavicular hook plate fixation ? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA 2012.

• Loriaut P, Moreau PE, Dallaudière B et al. Outcome of arthroscopic treatment of displaced lateral clavicle fractures using a double button device. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013.

• Oh JH, Kim SH, Lee JH et al. Treatment of distal clavicle fracture : a systematic review of treatment modalities in 425 fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2011 ; 131 : 525-33.

• Pujol N, Philippeau JM, Richou J et al. Arthroscopic treatment of distal clavicle fractures : a technical note. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008 ; 16 : 884-6

• Van Tassel D, Owens BD, Pointer L, Moriatis Wolf J. Incidence of clavicle fractures in sports : analysis of the NEISS Database. Int J Sports Med 2014 ; 35 : 83-6.

• Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br 1998 ; 80 : 476-84.