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Traumatismes acromio-claviculaires : perspectives en chirurgie du sport

Dr Philippe Loriaut (Service de Chirurgie orthopédique et Traumatologie du sport, CHU La Pitié-Salpêtrière, Paris), Dr Romain Rousseau (Service de Chirurgie orthopédique et Traumatologie du sport, CHU La Pitié-Salpêtrière, Paris), Dr Antoine Gerometta (Service de Chirurgie orthopédique et Traumatologie du sport, CHU La Pitié-Salpêtrière, Paris), Dr Patrick Boyer (Service de Chirurgie orthopédique et Traumatologie, CHU Bichat, Paris), Dr Frédéric Khiami (Service de Chirurgie orthopédique et Traumatologie, CHU Bichat, Paris)

La pratique sportive génère de nombreuses pathologies de l’épaule.
Les traumatismes acromio-claviculaires sont très fréquents dans la pratique de sports à risque tels que le rugby, le judo et le cyclisme. Ils peuvent également survenir dans la vie quotidienne comme dans les accidents de la voie publique.
Il s’agit principalement des disjonctions acromio-claviculaires et des fractures du quart externe de la clavicule. Ces traumatismes surviennent le plus souvent chez des hommes jeunes, lors d’un traumatisme direct sur l’épaule. Il peut s’agir plus rarement de lésions chroniques liées à des traumatismes répétés comme l’ostéolyse distale de la clavicule chez les haltérophiles.

Disjonction acromio-claviculaire aiguë

Examen clinique

L’inspection de l’épaule a pour objectif principal de rechercher une saillie de la clavicule vers le haut et/ou l’arrière. Cette déformation est plus ou moins visible selon le stade et la corpulence du patient (Fig. 1).
La palpation permet de retrouver une douleur localisée au niveau de l’articulation acromio-claviculaire. On recherche également la présence d’une mobilité de la clavicule en touche de piano. Cette manoeuvre consiste à réduire, par une pression manuelle vers le bas, la luxation de l’extrémité externe de la clavicule. En cas d’incarcération ou de perforation de la chape trapézo-deltoïdienne par la clavicule, cette réduction peut s’avérer impossible. Enfin, l’examinateur doit rechercher un tiroir antéropostérieur de la clavicule.
Les mobilités passives et actives de l’épaule sont en général conservées mais douloureuses en particulier en abduction.

Figure 1 – Disjonction acromio-claviculaire de stade III.

Imagerie

Un cliché de cintre acromio-claviculaire de face bilatéral associé à un cliché de profil axillaire est indispensable pour confirmer le diagnostic et éliminer une fracture du quart externe de la clavicule (Fig. 2).
Le cliché de face permet d’apprécier le degré d’ascension de la clavicule par rapport à la coracoïde et l’acromion.

Figure 2 – Cintre acromio-claviculaire de face.

Le cliché de profil axillaire permet d’apprécier le déplacement postérieur de la clavicule (Fig. 3).
D’autres examens d’imagerie tels que l’échographie ou l’IRM peuvent être réalisés en cas de doute ou pour préciser quels sont les ligaments atteints (Fig. 4).

Figure 3 – Profil axillaire.

Figure 4 – IRM en incidence coronale (T2 Fat Sat) montrant une disjonction AC stade III.

Classification

Plusieurs classifications sont utilisées. Les plus anciennes sont celles de Julliard puis celle de Patte. La plus utilisée actuellement dans la littérature internationale est celle de Rockwood. Elle comporte six stades selon le degré de déplacement et la localisation de l’extrémité de la clavicule.
Dans le stade I, il s’agit d’une entorse acromio-claviculaire simple avec distension sans rupture des ligaments acromio-claviculaires. On ne note pas d’instabilité. Les radiographies de face et de profil sont normales.
Dans le stade II, il existe une rupture des ligaments acromio-claviculaires mais un respect des ligaments coraco-claviculaires. Cliniquement, on constate un léger déplacement supérieur de la clavicule responsable d’une discrète touche de piano avec une conservation partielle de la congruence articulaire acromio-claviculaire. Il n’y a pas de tiroir antéro-postérieur.
Dans le stade III, les ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires sont rompus. Il existe une ascension de la clavicule avec une touche de piano marquée. La chape trapézo-deltoïdienne est respectée de telle sorte que la distance coraco-claviculaire est augmentée de moins de 100 % par rapport au côté sain. Il existe néanmoins une perte de congruence acromio-claviculaire complète sur la radiographie de face.
Dans le stade IV, les ligaments acromio- claviculaires et coraco-claviculaires sont rompus. La clavicule est déplacée en haut et en arrière. Ceci entraîne une rupture de la chape trapézo- deltoïdienne, voire une incarcération de l’extrémité de la clavicule au travers. Il existe une perte de contact complète entre les surfaces articulaires, avec un déplacement à la fois supérieur sur la radiographie de face et en arrière de profil.
Dans le stade V, les ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires sont rompus avec une distance coraco-claviculaire augmentée de plus de 100 % par rapport au côté sain.
Dans le stade VI, la clavicule réalise un déplacement inférieur sous la coracoïde.

Indications thérapeutiques

Dans les stades I et II, il existe un consensus dans la littérature en faveur d’un traitement conservateur.
Dans les stades IV à VI, le traitement chirurgical est recommandé.
Dans le stade III, persiste une controverse tenace. En effet, historiquement plusieurs études suggéraient que le traitement conservateur donnait des résultats équivalents, voire meilleurs que le traitement chirurgical. Néanmoins, nous pouvons émettre des réserves concernant ces études anciennes. Tout d’abord, les populations traitées de nos jours ont une demande sportive bien plus importante qu’autrefois.
De plus, l’évaluation clinique dans ces études n’était pas réalisée avec des scores standardisés comme aujourd’hui. Enfin, les techniques chirurgicales utilisées à l’époque étaient invasives, à ciel ouvert et ont montré leurs limites du point de vue biomécanique.
Pour les stades III, notre stratégie thérapeutique est personnalisée en fonction du patient. Nous proposons le traitement chirurgical lorsqu’il s’agit d’un patient actif quel que soit l’âge, pratiquant une activité physique professionnelle, de loisirs et/ou sportive avec des mouvements de l’épaule effectués au-dessus de la tête (bricolage, jardinage, tennis, lancer, escalade…).
L’abstention thérapeutique est possible. Néanmoins, le patient doit être informé que s’il fait partie de la catégorie de patients citée précédemment, des séquelles fonctionnelles invalidantes peuvent survenir.
En effet, les patients présentant une activité “overhead” peuvent développer des douleurs chroniques en rapport avec une dyskinésie scapulaire.
Il existe une augmentation de la protraction scapulaire résultant de la perte de la congruence de l’articulation acromio-claviculaire. Les patients peuvent décrire également une instabilité chronique, une perte de force et une gêne douloureuse. À terme, une arthrose acromio-claviculaire peut apparaître.

Traitement chirurgical arthroscopique

De nos jours, le traitement des disjonctions acromio-claviculaires aiguës peut être réalisé de façon mini-invasive sous arthroscopie. Par rapport à la chirurgie classique, le traitement arthroscopique présente de multiples avantages : préservation musculaire, incision cutanée réduite, douleurs postopératoires diminuées, récupération fonctionnelle plus rapide, risque infectieux diminué et ablation du matériel non systématique. De plus, le traitement arthroscopique permet le diagnostic et le traitement concomitants d’éventuelles lésions associées, présentes dans environ 30 % des cas (lésions SLAP, ruptures de coiffe).
La plupart des techniques récentes consiste à rétablir le cintre acromio-claviculaire de face et de profil permettant la restitution de la congruence articulaire acromio-claviculaire et de la distance coraco-claviculaire anatomique afin de permettre la cicatrisation des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.
Nous utilisons, depuis plusieurs années, une technique de réduction et de fixation de la clavicule par un système de double bouton mini-invasif relié par un système de fil tracteur (Fig. 5).
L’intervention est réalisée sous arthroscopie La face inférieure de la coracoïde est “nettoyée” puis une courte incision est réalisée à la face supérieure de la clavicule afin de mettre en place un viseur (Fig. 7).

Figure 5 – Implant Tightrope (Arthrex®, Naples, FL).

Figure 6 – Installation en “beach chair”.

Figure 7 – Préparation arthroscopique de la coracoïde pour mise en place d’un Tightrope (Arthrex®, Naples, FL).

Un tunnel de faible diamètre est réalisé entre la clavicule et la coracoïde. L’implant est introduit par le tunnel claviculaire puis coracoïdien, permettant la mise en place d’un bouton sous la coracoïde et un autre au-dessus de la clavicule. Le système est mis en tension par traction des fils permettant une bonne réduction de l’articulation. L’implant agit comme un tuteur permettant la cicatrisation des ligaments coraco-claviculaire une fois leur position anatomique restituée (Fig. 8 et 9).

Figure 8 – Cintre acromio-claviculaire de face postopératoire.

Figure 9 – Profil axillaire postopératoire.

Cette intervention chirurgicale doit être réalisée dans les 15 jours suivant le traumatisme. L’augmentation du délai entre le traumatisme et l’opération diminue les chances de réduction satisfaisante et de cicatrisation ligamentaire.
La cicatrisation ligamentaire est obtenue entre six semaines et trois mois après l’intervention (Fig. 10, 11 et 12).

Figure 10 – IRM en séquence coronale T2 FS montrant la cicatrisation des ligaments AC.

Figure 11 – IRM en séquence sagittale T1 SE montrant la cicatrisation des ligaments CC.

Figure 12 – IRM en séquence axiale T2 FS montrant la cicatrisation des ligaments AC.

Suites opératoires

Le patient est immobilisé pendant six semaines dans une Mayo Clinic. La mobilisation passive est débutée à trois semaines. Puis, les mouvements actifs sont autorisés avec travail musculaire à six semaines.
La principale complication à redouter est la récidive avec faillite de l’implant en cas d’absence de cicatrisation ligamentaire. Dans certains cas, seule une réduction partielle est obtenue. Elle n’est cependant pas corrélée à de mauvais résultats cliniques.
Au total, il s’agit d’une technique fiable et reproductible, permettant une restitution satisfaisante de l’anatomie ligamentaire et articulaire. Les résultats cliniques et radiologiques au recul de cinq ans sont très satisfaisants, nous encourageant à poursuivre cette technique mini-invasive.

Disjonction acromio-claviculaire chronique

Les disjonctions acromio-claviculaires aiguës négligées sont responsables d’une gêne chronique, comme évoqué précédemment. Le traitement chirurgical au stade chronique est moins codifié et donne de moins bons résultats qu’au stade aigu.
En effet, une simple réduction et stabilisation est un échec car les ligaments n’ont plus au-delà de six semaines de potentiel de cicatrisation.
Une ligamentoplastie doit être associée à la procédure : celle-ci peut se faire entièrement sous arthroscopie en prélevant le ligament acromio-coracoïdien ou le demi-tendineux par exemple.

Conclusion

Les traumatismes acromio-claviculaires sont donc des pathologies fréquentes dans la pratique de nombreux sports. Il est essentiel de connaître la démarche diagnostique et thérapeutique de ces pathologies afin de proposer au patient la meilleure prise en charge en fonction de ses attentes fonctionnelles et sportives. Le type de sport, le calendrier sportif et l’évolution de carrière dans le haut niveau doivent également représentés des éléments de réflexion dans le choix thérapeutique.
Les disjonctions acromio-claviculaires de stade III restent une discussion thérapeutique entre traitement conservateur et traitement chirurgical. La prise en charge chirurgicale donne toutefois de meilleurs résultats fonctionnels lorsqu’elle est précoce. Des études prospectives randomisées sont à réaliser dans les années à venir afin d’évaluer clairement les indications thérapeutiques de ce stade lésionnel.

Pour en savoir plus

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