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Une douleur de fesse : Fracture de fatigue de l’aile iliaque

Dr Hervé de Labareyre (Hôpital Léon-Bérard, Hyères)

Fractures de fatigue : observation de 7 cas cliniques chez des hommes s’entraînant tous au moins 100 kilomètres par semaine.

Un marathonien de 46 ans, qui court encore en 2 h 23 et s’entraîne en conséquence (140 km/ semaine), a vu apparaitre progressivement une douleur fessière droite qui reste plutôt modérée mais l’empêche de s’entraîner normalement et ne cède pas depuis 4 semaines. Le rachis est parfaitement libre tout comme la hanche et la douleur est facilement réveillée lors du saut monopodal. La palpation retrouve une douleur profonde de la fesse, sans aucune autre localisation douloureuse.

Le contexte et la symptomatologie orientent vers une fracture de fatigue (FF) de l’aile iliaque qui se trouve confirmée à l’IRM demandée en première intention ; on note un hyposignal osseux T1 (Fig. 1), un hypersignal T2 au sein duquel se dessine un trait de fracture horizontal ainsi qu’un oedème juxta-osseux dans les parties molles en regard (Fig. 2).

Cinq mois après cette première lésion, en reprenant son entraînement normal, ce patient a présenté une symptomatologie identique du côté gauche et l’imagerie a confirmé de nouveau une fracture de fatigue de l’aile iliaque, gauche cette fois.

 

Nous avions rapporté en 2003 une histoire clinique très différente (11). Il s’agissait d’un autre marathonien de 50 ans, dont le meilleur temps sur cette distance réalisé quelques années auparavant était de 2h24. Il courait toujours régulièrement 100 km par semaine et avait ressenti, un soir en fin d’entraînement, une petite douleur dans la fesse gauche. Il part s’entraîner le lendemain et est brusquement arrêté par une violente douleur au même endroit, lui rendant la marche tellement douloureuse qu’il est obligé de rentrer chez lui en faisant du stop. Les jours suivants, il persiste une douleur à chaque pas alors que le décubitus et la position assise sont indolores. Les mouvements de la vie quotidienne et la toux sont indolores. Il est vu 10 jours plus tard.

Le rachis lombaire et les hanches sont libres, on ne retrouve aucun signe de sciatalgie. Le sautillement bipodal est douloureux, il est impossible en monopodal. La palpation appuyée de la fesse réveille une douleur vive. Là encore une IRM est demandée d’emblée à la recherche d’une FF de l’aile iliaque. Celle-ci montre des images similaires aux précédentes (Fig. 3). Quelques coupes TDM montrent une ébauche de trait de fracture mais le contrôle effectué 2 mois plus tard montre une très franche fracture oblique de l’aile iliaque (Fig. 4). Le patient a pu reprendre son entraînement au 4e mois, avec une radiographie montrant une densification de l’aile iliaque (Fig. 5).

Les FF postérieures du bassin (sacrum, aile iliaque) passent souvent inaperçues, par opposition aux fractures des branches obturatrices qui sont de diagnostic plus facile et plus fréquent, et leur fréquence est sans doute sous-estimée ; probablement encore plus pour l’aile iliaque que pour le sacrum.

Dans la littérature sportive, on trouve parfois la notion de fractures de « l’ilium » sans qu’il soit possible de savoir s’il s’agit de l’aile iliaque ou de l’os iliaque dans son ensemble et donc probablement du cadre obturateur, siège lésionnel largement plus fréquent… faute d’images (5, 13).

De ce fait, nous avions rapporté 3 cas en 1994 (8), sans être très sûrs d’être les premiers, un seul s’était ajouté ensuite en 2003 (11), ces observations portent le total à 7. Des auteurs américains ont rapporté la “première” FF de l’aile iliaque en 2003 (1), on peut penser qu’ils avaient bien analysé la littérature anglo-saxonne préalable.

Deux autres publications se sont ajoutées ensuite (7, 15). Pour souligner la différence existant entre le milieu sportif et rhumatologique, il faut savoir que 31 cas de fractures de l’aile iliaque sur insuffisance osseuse ont été recensés par Françon et al. en 1998 (4).

 

Les fractures de fatigue sont toujours perpendiculaires aux lignes de force qui traversent l’os, que ce soit au niveau de l’aile iliaque ou de la région supraacétabulaire. Le rôle des tractions des muscles fessiers est évoqué par certains. Classiquement, l’os est réputé normal chez le sportif : il n’existe pas d’insuffisance osseuse vraie mais il existe en fait souvent une insuffisance osseuse relative face aux efforts demandés.

 

Tableau clinique

Il est assez stéréotypé pour toutes les localisations de fractures de fatigue du bassin (10), l’emplacement de la douleur permet de s’orienter vers telle ou telle localisation. Il s’agit d’un syndrome douloureux mécanique entraînant pratiquement toujours une boiterie antalgique au départ. Les symptômes peuvent être mineurs dans la vie quotidienne et se majorer lors de la course, en particulier lors de l’attaque du talon sur le sol. L’installation des douleurs se fait tantôt brutalement, tantôt progressivement.

 

La région supra-acétabulaire et le cotyle

Il semblerait que ce soit la localisation la plus douloureuse dans tous les tests en charge car la contrainte est directe. C’est également le seul cas où les tests de mobilisation de hanche sont susceptibles d’être perturbés, du fait de la proximité de l’articulation (2, 6, 12).

 

L’aile iliaque

Selon la localisation du trait, ces fractures se manifestent par des douleurs fessières ou de la région sacro-iliaque. Plus la fracture est postérieure, plus elle est accessible à la palpation et parlante à l’examen. Parfois on ne retrouve qu’une douleur à la palpation profonde de la fesse et la symptomatologie se résume à une douleur non localisable d’un hémi-bassin irradiant vers la face externe de la cuisse. Dans le cas où le trait atteint la crête iliaque, la palpation du contour de celle-ci réveille une douleur.

 

Les données de la radiographie

Elles sont très variables. Le simple cliché du bassin de face peut suffire. Il est éventuellement complété par des clichés centrés ou obliques, avec compression abdominale. Comme toujours, la radiographie n’est positive qu’au-delà d’un certain délai, trois semaines en général, et elle peut rester négative.

 

La région supra-cotyloïdienne

• La radiographie n’est positive que tardivement et dans un faible nombre de cas (1/3 des cas dans la série rhumatologique de Otte et al. (14)). Les images peuvent être minimes et imposent une lecture comparative des deux hanches.

• L’aspect typique est une ostéocondensation du sourcil cotyloïdien, arciforme à concavité inférieure, parallèle au toit du cotyle, quelques millimètres au-dessus de celui-ci. Plus tard, cette condensation va s’estomper puis disparaître.

 

Plus rarement, on observe une ostéocondensation oblique ascendante à partir du fond du cotyle.

 

L’aile iliaque

La radiographie conventionnelle tardive peut permettre le diagnostic en montrant une condensation plus ou moins linéaire bien visible. L’aspect fissuraire initial n’est que parfois rapporté en milieu rhumatologique, il ne l’a jamais été en milieu sportif. Davies et Bradley (3) ont décrit trois types de fractures :

– la fracture iliaque oblique : le trait est oblique en haut et en dehors, partant de la grande échancrure sciatique et remontant plus ou moins loin dans l’aile iliaque (2 cas dans notre série),

– la fracture supéro-médiale : le trait touche la partie la plus médiale de l’aile iliaque et est grossièrement parallèle à l’articulation sacro-iliaque (2 cas dans notre série),

– le trait supra-acétabulaire (1 cas dans notre série) qui peut également être classé dans les lésions du cotyle.

 

L’imagerie sophistiquée

Les fractures de l’aile iliaque ne comportant aucune gravité, il n’y a jamais d’urgence médicale à demander une imagerie complexe. Il peut néanmoins exister un impératif sportif ou professionnel et il s’agit souvent du seul moyen d’obtenir un diagnostic précoce.

 

La scintigraphie

En cas d’hyperfixation et si le contexte est évocateur, le diagnostic de fracture de fatigue devient très probable. L’hyperfixation d’une fracture de l’aile iliaque chez le sportif ne comporte pas de particularité. La courbure des ailes iliaques peut dissimuler une hyperfixation sur les clichés de face et la réalisation de vues obliques peut s’avérer très utile (Fig. 6).

Devant l’absence de risque évolutif, il peut être tout à fait licite d’attendre ensuite les contrôles radiographiques.

 

La tomodensitométrie

Elle est surtout intéressante à un stade tardif et lorsque la radiographie reste négative. Le trait de fracture n’est visible qu’au-delà de quelques semaines d’évolution puis il fait place à une zone de condensation (Fig. 7). On peut retrouver une effraction corticale.

L’IRM

A un stade précoce, nous avons tendance à l’utiliser à la place de la scintigraphie. Elle ne montre que des signes indirects de fracture de fatigue (hyposignal médullaire en T1 se réhaussant avec un produit paramagnétique de contraste, hypersignal en T2, sans trait visible au départ, trait en hyposignal plus tardivement), mais permet d’obtenir un bilan loco-régional beaucoup plus précis.

 

Traitement

Il est des plus simples, puisqu’il se résume souvent au simple arrêt de l’activité sportive en cause, sauf si l’importance des douleurs impose une décharge. Certains proposent un apport vitamino-calcique.

Il a été prouvé que la poursuite de la course à pied malgré l’existence de douleurs est un élément péjoratif pour une guérison dans des délais habituels en ce qui concerne les fractures des branches pubiennes. Cette notion est sans doute moins vraie pour l’aile iliaque et le sacrum qui ont un très bon potentiel de guérison spontanée et que nous avons parfois été amenés à découvrir fortuitement, longtemps après une symptomatologie douloureuse non étiquetée et qui avait disparu après quelques mois d’évolution, aussi vite que certaines fractures diagnostiquées tôt.

L’intérêt d’un diagnostic précoce est d’éviter toute thérapeutique inutile ou aveugle, coûteuse et source de perte de temps pour le patient. Il est probable que nombre de fractures ont dû être manipulées.

Pour nos cinq patients, l’évolution spontanément favorable s’est effectuée en 3,4 mois (2,5 à 4 mois).