La traumatologie du ski, volontiers associée au membre inférieur, est en fait plutôt constituée par les lésions touchant le membre supérieur. L’entorse médiale de la métacarpo-phalangienne (MCP) représente ainsi la pathologie la plus fréquente (75 % des lésions de la main du skieur) retrouvée lors de la pratique du ski alpin ou nordique. A partir d’un cas clinique typique, nous nous proposons d’analyser les causes, les mécanismes de cette lésion, de proposer une conduite à tenir, ainsi que d’évoquer les espoirs apportés par l’imagerie dans cette prise en charge.

Historique

Le 22 février 2010, O.F., sujet de 50 ans, sportif entraîné, effectue un séjour à la neige. A vitesse moyenne, il effectue une chute antérolatérale. La main reste solidaire de la dragonne et plonge dans la neige pouce en flexionabduction. La douleur est vive et associée à une sensation de craquement.

A l’issue d’une descente prudente, le sujet est examiné 3 h après le traumatisme. L’œdème et l’impotence fonctionnelle conduisent à un examen radiographique préalable au testing. Il existe un arrachement osseux relativement important de la base de P1 qui entraîne une prise en charge chirurgicale de cette entorse grave.

L’entorse médiale de la MCP : 75 % des lésions de la main du skieur.

Rappel

La MCP du pouce est l’articulation la plus complexe des doigts. Articulation non protégée, elle est très exposée aux risques de traumatisme dans la pratique du sport.

La stabilité médiocre est assurée par les ligaments latéraux, la plaque palmaire, la capsule et les muscles intrinsèques ; le ligament collatéral radial (LCR) et collatéral cubital (LCC) possèdent deux faisceaux, le principal tendu en flexion sur le tubercule de P1 et l’accessoire tendu en extension. Ceci explique le mécanisme lésionnel avec hyperabduction sur un pouce fléchi qui rompt le LCC. Dans ce mécanisme, lors du retour dans l’axe du pouce, le ligament rompu peut être bloqué par la daussière de l’adducteur du pouce et rendre impossible la cicatrisation du ligament : c’est l’effet Stener qui traduit une entorse grave donc chirurgicale.

Traitement

• Immobilisation simple par strapping ou attelle thermoformée dans l’entorse bénigne pendant 3 à 4 semaines ; immobilisation qui devra être poursuivie pendant la reprise du sport.

• Le traitement est impérativement chirurgical en cas d’entorse grave de la MCP du pouce avec une suture du ligament suivie d’une immobilisation de 4 à 6 semaines par attelle plâtrée.

Diagnostic

Devant un traumatisme du pouce, il importe d’établir un diagnostic de gravité (entorse grave ?).

Rechercher les signes de gravité

• Notion de craquement, de déboîtement, pouce gonflé et impotence fonctionnelle majeure, existence d’un hématome à la face dorsale de l’IP du pouce : il faut alors immédiatement demander une radiographie face et profil pour rechercher un arrachement osseux de la base de P1 et renoncer au testing.

• En l’absence de lésion osseuse, il faut rechercher des signes d’instabilité : douleur à la préhension entre pouce et index (signe de la feuille cartonnée ou avec une bouteille).

• Hyperextension douloureuse.

• Recherche d’une laxité en valgus par un examen comparatif en extension puis surtout en flexion ; une différence de valgus de 25 à 30° par rapport au côté opposé signe la gravité de l’entorse.

Au terme de l’examen, le recours à l’imagerie est indispensable pour éliminer une lésion osseuse : radiographies simples le plus souvent.

L’échographie entre des mains expertes est devenue un moyen efficace de retrouver une lésion de Stener et donc de poser l’indication chirurgicale.

Discussion

L’entorse médiale de la MCP est la lésion de la main la plus fréquente chez le skieur, le mécanisme est le plus souvent le pouce planté dans la neige lors de la chute avec un mécanisme en hyper-abduction + flexion du pouce ; elle doit être considérée comme grave a priori. En cas de doute, la radiographie doit précéder le testing. L’échographie peut être un moyen diagnostique intéressant.

Le traitement va de la simple immobilisation dans les entorses bégnines à la chirurgie indispensable dans les entorses graves.