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XXXIIIe Journée raphaëloise – Prise en charge chirurgicale des désinsertions hautes des ischio-jambiers

Dr François Baqué (chirurgien orthopédiste, Saint-Raphaël)

Définition des ischio-jambiers

Les ischio-jambiers sont formés de trois muscles : le demi-tendineux, le demi-membraneux et le chef long du biceps fémoral. Ils ont une insertion tendineuse proximale sur l’ischion à proximité du passage du nerf sciatique. Ils sont fléchisseurs du genou, extenseurs de la hanche et antagonistes du quadriceps.

À quoi sont dues les lésions des ischio-jambiers ?

Les lésions musculaires et tendineuses des ischio-jambiers ne sont pas rares en traumatologie sportive. On estime leur incidence à 25 % des lésions musculo-tendineuses footballistiques.
Les lésions des ischio-jambiers sont le plus souvent provoquées par la combinaison d’un mouvement d’hyper-flexion brutale de la hanche, d’extension du genou et de contraction excentrique des ischio-jambiers. Le complexe musculo-tendineux se retrouve alors en tension maximale, pouvant entraîner un point de rupture musculaire, musculo-tendineux ou encore une désinsertion tendino-osseuse proximale. C’est cette dernière lésion qu’il faudra dépister particulièrement.

Lésions musculaires et myotendineuses

Lorsque la lésion n’intéresse que la portion musculaire, le pronostic est habituellement bon, les séquelles rares. Il s’agit de traumatismes en région bien vascularisée ayant une bonne capacité de cicatrisation. Leur prise en charge n’est pas chirurgicale et les délais de réhabilitation habituellement courts (1 à 2 mois). Lorsque la lésion se situe à la jonction myotendineuse, le pronostic s’assombri. Leur prise en charge reste fonctionnelle, mais les délais de cicatrisation et de réhabilitation sportive se retrouvent significativement augmentés (4 à 6 mois).

Désertions hautes des ischio-jambiers

Les ruptures tendineuses hautes des ischio-jambiers sont malheureusement plus graves. Elles restent rares (10 %). Elles sont pourvoyeuses de sciatalgies, de séquelles douloureuses avec perte de force musculaire, empêchant souvent la reprise de la course (1, 2). L’IRM est l’examen d’imagerie référent. Elle devra être réalisée rapidement.

Figure – Désertions hautes des ischio-jambiers.

Réinsertion chirurgicale

Kouvalchouk avait mis au jour ces lésions en proposant leurs réinsertions chirurgicales (3). La structure tendineuse étant favorable à une suture solide, il est possible de les réinsérer à l’os, permettant ainsi aux ischio-jambiers de retrouver une fonction biomécanique satisfaisante. Dès lors, les techniques ont évolué, en limitant l’agression chirurgicale et en utilisant des ancres de réinsertions osseuses solides.
Plusieurs études confirment les bons résultats du traitement chirurgical des lésions hautes prisent en charge précocement, permettant la reprise sportive dans la très grande majorité des cas (2, 4, 5).

L’importance d’une prise en charge précoce

Les meilleurs résultats chirurgicaux sont obtenus quand la prise en charge est précoce (2, 4, 5). Dans les 3 premières semaines, la dissection et la réinsertion de la lésion sont considérablement facilitées, le nerf sciatique et le moignon tendineux étant bien individualisés et les chefs musculaires ayant conservé leur élasticité sans adhérence excessive au nerf sciatique.
Lorsque la prise en charge chirurgicale est tardive, le muscle est alors souvent rétracté et dégénéré, perdant de son élasticité. La fibrose cicatricielle englobe le nerf sciatique dans la lésion tendineuse, rendant l’acte chirurgical parfois périlleux. Les résultats de ces réinsertions chirurgicales sont alors parfois décevants, avec douleurs et sciatalgies séquellaires encore possibles (1).

Conclusion

Les lésions de désinsertion haute des tendons des ischio-jambiers doivent être diagnostiquées rapidement pour ne pas manquer la possibilité d’une réinsertion de qualité. Cette prise en charge chirurgicale précoce semble désormais le meilleur garant d’une réduction significative des séquelles post-traumatiques.

Bibliographie

1. Sallay PL, Friedman RL, Coogan PG. Hamstring muscle injuries among water skiers. Functional outcome and prevention. Am J Sports Med 1996 ; 24 : 130-6.
2. Klingele KE, Sallay PI. Surgical repair of complete proximal hamstring tendon rupture. Am J Sports Med 2002 ; 30 : 742-7.
3. Kouvalchouk JF, Durey A, Viel E. La désinsertion haute du tendon commun des ischio-jambiers. Rev Chir Orthop 1987 ; 73 (suppl II) : 99-102.
4. Birmingham P, Muller M, Warren R. Functional outcome after repair of proximal hamstring avulsions. J Bone Joint Surg Am 2011 ; 93 : 1819-26.
5. Lefevre N, Bohu Y, Klouche S, Herman S. Technique chirurgicale de réparation des ruptures tendineuses proximales des ischio-jambiers. Rev Chir Orth 2013 ; 99 : 192-7.